Wygrywający i przegrywający w nowym systemie

25 kwietnia 2013 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

Obserwacja zachowań różnych podmiotów sektora zdrowia i skutków tych zachowań pozwala wskazać, kto przegrywa, a kto wygrywa w tym systemie.

Wygrywający:

¨ sektor prywatny, szczególnie w dużych aglomeracjach, szybko dostosowujący się do zwiększonego popytu na usługi opłacane z dochodów osobistych i przez pracodawców wykupujących abonamenty,
¨ zakłady publiczne od dobrej renomie, w tym np. dawne portowe, stoczniowe, górnicze, które obecnie otwarte są dla wszystkich i pozyskały wielu pacjentów,
¨ szpitale kliniczne (z wyjątkiem niektórych pediatrycznych), wybierane przez pacjentów mieszkających nawet daleko od kliniki, ale z ryzykiem przegrania w dłuższym okresie z powodu zagrożenia dla realizacji funkcji klinicznych,
¨ zakłady publiczne o pozycji monopolistycznej w danym regionie, w tym również z tytułu organizacyjnej skłonności kas do szerszego włączania zakładów prywatnych,
¨ zakłady, które potrafiły szybko utworzyć sieć powiązań z innymi, aby pozyskać skierowanie na te świadczenia, które zostały określone w ich umowach z kasą, i na te świadczenia, które zakupują podmioty będące z nimi w sieci, za środki uzyskane drogą umowy z kasą chorych i z innych źródeł,
¨ niektórzy lekarze pierwszego kontaktu, w tym głównie ci, którzy tworzyli listy swoich pacjentów przez domniemanie zgody, i ci, którzy mają na listach niewielu pacjentów w starszym wieku i przewlekle chorych,
¨ niektóre prywatne zakłady, np. prywatne gabinety stomatologiczne, mające już swoje miejsca na rynku prywatnych usług, które uzupełniały swoje dochody z tytułu umowy z kasą chorych,
¨ szpitale uważane poprzednio za mało efektywne w wykorzystaniu zasobów, położone nie tak blisko innych, w których stawka ustalona na podstawie wojewódzkiej średniej arytmetycznej pozwala im obecnie uzyskać lepszą kondycję finansową, przy niewielkim nawet zwiększeniu intensywności działań,
¨ zakłady publiczne wspomagane dodatkowymi środkami przez organa założycielskie, często w ramach miękkiego budżetowania”,
¨ zakłady, które miały dostatecznie duże zasoby, a kasa przydzieliła im wyższe udziały w rynku przez ustalenie limitów na poziomie wyższym niż poprzednio wykonywane,
¨ zakłady, które pokrywają swoje koszty stałe lub całkowite niezależnościami pozyskanymi od kasy, a koszty marginalne z innych dochodów,
¨ zakłady, które ryzykowały, przekroczyły limity rzeczowe ustalone w umowach, a kasa zapłaciła im teraz za dodatkowe usługi za stawkę niższą od przypisanej limitom, ale i tak wyższą od ich kosztów marginalnych,
¨ zakłady samodzielne, które już wcześniej zmieniły strukturę zasobów i strukturę świadczeń oraz które nie miały nie wykorzystywanych zasobów, a ponadto miały już doświadczenia w kontraktowaniu świadczeń,
¨ dobrze poinformowani pacjenci, którzy mogą dokonywać świadomych wyborów miejsca leczenia i którzy mieszkają w regionach o dużym nasyceniu instytucjami zdrowotnymi,
¨ pacjenci, którzy korzystają z prawa wyboru szpitala, bez żadnych nieformalnych opłat (poprzednio były one często wnoszone dla ominięcia rejonu),
¨ pacjenci, którzy życzą sobie i stać ich na zapłacenie za lepsze warunki pobytu w szpitalu (jest możliwe wnoszenie takich opłat oficjalnie, choć jeszcze niewiele szpitali ma sale z tymi lepszymi warunkami, a ponadto są obawy o negatywny stosunek innych pacjentów do tworzenia w przepełnionych szpitalach odrębnych sal o wyższym standardzie),
¨ pacjenci, którzy w publicznych samodzielnych szpitalach i ośrodkach diagnostycznych zakupują świadczenia, opłacają je oficjalnie z własnych dochodów. Maja oni większe poczucie bezpieczeństwa, gdy opłacają usługi, a w dużych aglomeracjach takie świadczenia w imieniu pacjentów zakupują częściej niż poprzednio prywatne gabinety i zakłady, drogą umów ze szpitalami, w których leczeni są ich pacjenci,
¨ niektórzy menadżerowie (wąska grupa), którzy podpisali kontrakty menedżerskie chroniąc ich przed nagłymi wypowiedzeniami pracy, w związku z wykorzystywaniem stanowisk dyrektorskich w publicznych zakładach jako „łupów politycznych” (choć jednocześnie wcześniej podpisane, wieloletnie umowy utrudniają selekcję menedżerów przez organa komunalne, które os stycznia pełnią funkcję nadzoru właścicielskiego, a poziom zarobków niekiedy silnie odbiega od pensji bardzo dobrych profesjonalistów medycznych),
¨ pracownicy kas chorych uzyskujący wysokie zarobki, występujący jako rzekomi obrońcy głównie interesów pacjenta, posiadający jednocześnie wiele uprawnień decydujących w zakresie ustalania limitów i stawek w umowach oraz dużo uprawnień kontrolnych, dzięki czemu reprezentują silny organ władzy, bez wielu takich uprawnień formalnie określonych w przepisach,
¨ politycy, którzy uzyskują kapitał polityczny z tytułu utożsamiania reformy z faktem powołania kas chorych, bez wnikania w szczegóły procesu, który istnieje w systemie opieki zdrowotnej, i w jego skutki,
¨ właściciele liczny firm, które uzyskują dochody z tytułu prowadzenia szkoleń np. reformy oraz z tytułu organizowania konferencji nt. reformy, bez mechanizmów weryfikacji jakości i przy ogromnym głodzie informacyjnym wśród pacjentów, pracowników służby zdrowia, działaczy samorządowych,
¨ niektóre mass media, uzyskujące dochody za teksty o charakterze sensacji, umieszczane na pierwszych stronach gazet, a opisujące bałagan istniejący przy wdrażaniu systemu i zachowania rzekomo głównych winowajców tego bałaganu: lekarzy, dyrektorów szpitali, przychodni. Kasy Chorych i źle zaprojektowany system jest rzadko przedmiotem krytyki, mówi się jedynie o błędach we wdrażaniu,
¨ samorządy terytorialne, które często są w fazie organizacji i często jeszcze nie wiedzą, jak sprawować nadzór właścicielski nad publicznymi zakładami, które jeszcze nie są pod silną presją mieszkańców w związku z zapewnieniem opieki, w których świadomość zagrożenia bankructwem niektórych zakładów jest jeszcze niewielka, a które mogą obecnie wskazywać na kasy chorych jako podmiot odpowiedzialny za zapewnienie opieki,
¨ resort zdrowia, który – podobnie jak samorządy terytorialne – nie bierze na siebie odpowiedzialności i wskazuje biuro pełnomocnika ds. wprowadzania ubezpieczeń i kasy chorych jako podmioty odpowiedzialne za zapewnienie opieki osobom ubezpieczonym,
¨ inwalidzi wojenni, którym z powodu niechlujstwa w zapisach ustawy przyznano prawo do bezpłatnych leków (powinno być – bezpłatnych środków farmaceutycznych, co uniemożliwiłoby wystawienie recepty na leki nie objęte refundacją, np. drogie preparaty witaminowe),

Przegrywający:

osoby zatrudnione poprzednio z zakładach o nadmiernej w stosunku do prowadzonej działalności liczbie pracowników, a obecnie lub w najbliższej przyszłości zwalniane,
osoby zatrudnione w dziedzinach, które dostarczały usług z obszarów przez lata traktowanych gorzej w alokacji środków (tzw. usługi Kopciuszka, np. opieka psychiatryczna, w domach dla przewlekle chorych, domach małego dziecka), obecnie również przegrywający wraz ze swoimi podopiecznymi,
pacjenci o niższych dochodach, poszukujący w sektorze prywatnym poczucia bezpieczeństwa w chorobie, rozstający się z systemem publicznym i wypychania z niego, np. poprzez motywację do skracania pobytu w szpitalu, przy braku alternatywnych form opieki finansowanej przez kasy chorych,
pacjenci gorzej poinformowani, nie mogący skorzystać z możliwości wyboru takiego miejsca opieki, które dałoby im większe poczucie bezpieczeństwa,
inwalidzi wojenno, którzy nie mają prawa do bezpłatnych napraw sprzętu ortopedycznego i dzieci niepełnosprawne, którym zbyt silne ograniczona dostęp do środków ortopedycznych,
pacjenci obawiający się wezwać pogotowie, a jednocześnie nie mający zapewnionego dostępu do lekarza pierwszego kontaktu przez całą dobę,
pacjenci nie mogący korzystać z opieki w ośrodkach położonych poza obszarem kasy, gdy nie mają odpowiednich umów, przy bardzo dowolnych i różnych zasadach ustalanych przez różne kasy bez podstaw prawnych,
lekarze opieki podstawowej, którzy na swoich listach mają przewagę pacjentów w starszym wieku i pacjentów o silnych postawach roszczeniowych,
szpitale inne niż kliniczne, położone w aglomeracjach i okolicy, o wysokim nasyceniu szpitalami klinicznymi, które są ocenie poddane temu, co praktycy określają „naporem chorych”,
publiczne przychodnie w rejonach, gdzie powstało wiele prywatnych praktyk, które podpisały umowy z kasą i które przyciągnęły do siebie wielu pacjentów z dawnego rejonu tych pierwszych,
zakłady o nie korzystnych zasobach, na utrzymanie których i obecnie nie mają środków, a jednocześnie brakuje środków na przeprowadzenie restrukturyzacji,
szpitale dysponujące aparaturą do drogiej, wysoko specjalistycznej diagnostyki, na którą – z różnych powodów, związanych z kontraktowaniem świadczeń i z motywacjami do oszczędzania zmalał popyt do poziomu zagrażającego kondycji finansowej szpitala (silny spadek efektów skali i wysokie koszty stałe),
szpitale o przewadze tzw. łóżek zabiegowych, gdzie stawki nie uwzględniają kosztów krwi i preparatów krwiotwórczych, negatywnie wpływają na kondycję finansową szpitala,
szpitale wysoko specjalistyczne, które poprzednio przyjmowały pacjentów z wielu rejonów Polski, a z którymi obecnie nie podpisano umów na leczenie ubezpieczonych z niektórych kas,
niektóre szpitale specjalistyczne stosujące rzadkie, złożone i kosztowne technologie medyczne. Mają one kłopoty finansowe dlatego, że średnia arytmetyczna wojewódzka stawka przyjęta w umowach nie pokrywa medycznie zasadnych kosztów stosowanych procedur medycznych,
zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, od których zakupiono znacznie mniej świadczeń aniżeli poprzednio, a które nie mają szans na szybkie pozyskanie dodatkowych dochodów z innych źródeł (trudno ocenić przyczyny mniejszych zakupów, zwłaszcza gdy kosztów nie można zestawić z jakością opieki, bo nie ma standardów postępowania),
zakłady publiczne, które rozpoczęły w ubiegłym roku inwestycje i remonty m.in. ze środkami swoich organów założycielskich, a obecnie nie ma środków na zapewnienie kontynuacji,
zakłady publiczne, które wcześniej nie miały środków na komputeryzację systemów gromadzenia i przetwarzania danych ekonomicznych i medycznych, a które obecnie musza przygotować setki sprawozdań dla kas,
biznes medyczny, który czerpał dochody ze sprzedaży swoich produktów do tych zakładów, które obecnie muszą ograniczać swoją działalność z powodu braku odpowiednich dochodów,
wszyscy płatnicy podatków, które nie będą malały, bowiem zaprojektowany system nie ma dostatecznie skutecznych mechanizmów nadzoru nad kosztami i nie stworzono profesjonalnych zasad nadzory nad jakością świadczeń, w związku z czym system będzie wymagał powiększania nakładów, niezależnie od odczuwanego w wielu miejscach silnego niedofinansowania powodującego niską jakość opieki,
pracownicy służby zdrowia, oczekujący wyższych korzyści z tytułu reformy niż te obecnie (chodzi nie tylko o korzyści mierzone poziomem wynagrodzeń, ale i warunkami pracy oraz rozwojem zawodowym, a także uznaniem środowiska medycznego za partnerów w tworzeniu regulacji),
medyczni i niemedyczni pracownicy służby zdrowia bardzo rozgoryczeni z powodu oskarżenia przez szukającą sensacji prasę, przez wielu pracowników kas chorych i przez pełnomocnika rządu ds. ubezpieczeń, że zachowują się niegospodarnie, że nie potrafią dostosować się do nowego systemu, itp. W sytuacji, gdy zmiana została bardzo źle przygotowana a wiele regulacji jest kontrowersyjnych i często zmienianych,
sfrustrowana znaczna część kadry kierowniczej publicznych zakładów, głównie atmosferą uzgodnień warunków umowy z kasami chorych i ogromną skalą problemów menedżerskich w tym nowym systemie, bez odpowiedniej rekompensaty finansowej (umowy menedżerskie ma niewielka grupa).

Kasy Chorych – historia sprzed NFZ

25 lutego 2013 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

System opuściły w dużych aglomeracjach osoby, które są najbardziej zdolne do zorganizowania skutecznej krytyki. Następuje więc zjawisko atrofii krytyki. Ci, którzy zostają – narzekają, biadolą, ale nie potrafią tak się zorganizować, aby wpłynąć na zmianę regulacji. Pacjenci w najbliższym czasie nie zorganizują się na tyle, aby wymóc zmianę systemu. Tę zmianę może spowodować jedynie ten, kto będzie się bał finansowego bankructwa systemu kas chorych i dopłacania do niego wielkich sum z innych źródeł. Na razie bankructwo nie grozi, bo kasy skutecznie wykorzystują limitowanie usług i niskie stawki dla ochrony swojego budżetu. Nie wszystkim się to udaje, kilka kas ma duże niedobory, ale systemowi nie grozi jeszcze katastrofa. Zacznie grozić za kilka lat, szczególnie, gdy dalej będzie zgoda na kredyty uzyskiwane przez kasy pod nazwą debetów na rachunkach bieżących zamiast wykorzystywania funduszu rezerwowego. Ale nikt o zdrowych zmysłach spośród pracowników zarządów kas i ich rad nie uchroni tego funduszu, bo przy obecnych zapisach ustawowych grozi to interwencją Urzędu Nadzoru i zarządem komisarycznym, jeśli plan ratunkowy się nie powiedzie. Dziwić więc się wypada, że te debety są tak małe. A są małe nie tylko dlatego, że na większe Urząd Nadzoru nie wyraziłby zgody, ale dlatego, że pozycja kas jest w tym dzieleniu udziałów w rynku silniejsza niż dostawców świadczeń i naciski na zwiększenie wydatków kas są mało skuteczne.

Kasy Chorych dość skutecznie chronią swoje finanse. Znaczna część pacjentów przeszła do sektora prywatnego, oficjalnego, wielu medyków ma tam dodatkowe dochody (choć nie wszyscy i są grupy o szczególnie niskich dochodach, bo nie mają drugich rynków pracy). A publiczne zakłady mają narastające zobowiązania lub chronią swoje budżety, skutecznie prowadząc grę z limitami, z taktycznym ich przekraczaniem i selekcjonowaniem przypadków chorobowych. Nie wszystkie mogą i potrafią to robić, więc rosną różnice w ich kondycji finansowej. Ale nikt głośno o tym nie chce mówić, bo to i kolejnej umowie z kasą chorych może zagrozić i organowi założycielskiemu, a kto z dyrektorów publicznych zakładów chciałby się tak narażać, szczególnie, gdy wielu dyrektorów to pracownicy powołani przez samorządową władzę.

Wydatki z kieszeni pacjenta.

Badanie wykazało, że nie jest prawdą, jakoby główny strumień pieniądza, który płynie na opiekę z dochodów indywidualnych był strumieniem opłat nieformalnych. Polacy wydają już znacznie więcej na oficjalnym rynku, na którym kupują usługi lekarskie, leki, badania, zabiegi aniżeli na rynku nieformalnym. A i duża jest rola prawdziwych dowodów wdzięczności, silnie kulturowo uwarunkowanych, nie mających nic wspólnego z kopertówkami, może poza tym, że i jedne jak i drugie nie są opodatkowane. Po raz pierwszy w Polsce uzyskaliśmy informacje o strukturze wydatków indywidualnych i nie jest prawdą, że dominują w nich wydatki na tzw. dowody wdzięczności.

Polska od lat miała dwusektorowy system opieki zdrowotnej, można powiedzieć, że od zawsze. Ale to, teraz różni ten system od lat poprzednich, to większe znaczenie dochodów i wykształcenia w dostępie do lepszej opieki i to, że te wyższe wydatki ponoszone z kieszeni nie płyną nieformalnie tylko, ale znacznie więcej niż dawniej płynie oficjalnie, na legalnym rynku. Benefity w postaci dostępu do tzw. zakładowej i resortowej służby zdrowia zostały obecnie zastąpione benefitami w postaci abonamentów dających prawo do opieki finansowanej przez pracodawcę. Społeczeństwo narzeka na system, ale gdy jest w potrzebie, kupuje usługi prywatnie i nie musi już uciekać się wyłącznie do zakupów w drugim obiegu, bo jest ogromnie rozwinięty sektor prywatny. Jego ceny nie są na poziomie rujnującym rodziny, bo ten sektor nie ponosi jeszcze pełnej odpowiedzialności finansowej za leczenie. Mechanizmy dostosowawcze są ogromnie sprawne. Gdy pacjent ma wielki problem zdrowotny, wymagający wielkich nakładów, bez trudu przesuwany jest do sektora finansowanego ze źródeł publicznych. I będzie tak jeszcze długo, dotąd, aż zmniejszy się liczba publicznych szpitali. Prywatne nie będą miały interesu ekonomicznego, aby przyjmować tak przerzucanych pacjentów, chyba że ktoś im za to uczciwie zapłaci, albo gdy koszty tego leczenia będą mogły przerzucić na innych pacjentów.

Nieznajomość zasad finansowania i funkcjonowania systemu, brak odpowiedzialnej, zrozumiałej dla pacjentów polityki informacyjnej potęguje negatywny odbiór społeczny reformy. Powodem dezaprobaty są też koszty leczenia związane z refundacją na leki, koszty samej opieki medycznej oraz nieoficjalne opłaty, którymi obciążani są pacjenci, wynikają ze złej organizacji niektórych placówek służby zdrowia i braku środków.

Kasa Chorych – funkcje, organizacja i zadania

17 grudnia 2012 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

Zadania systemu ubezpieczeń zdrowotnych realizowane są przez;

– Regionalne Kasy Chorych,

– Branżową Kasę Chorych,

– Krajowy Związek Kas Chorych

Kasa Chorych jest instytucją, która reprezentuje ubezpieczonych. W celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami usług medycznych. Nie może prowadzić działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej oraz nie może prowadzić zakładów opieki zdrowotnej ani być ich właścicielem. Do jej zakresu działania należy wykonywanie wszelkich czynności z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, a w szczególności:

prowadzenie ewidencji osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym,
stwierdzanie i potwierdzanie prawa osoby ubezpieczonej do świadczeń,
analizowanie wykonania obowiązku powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego,
zarządzanie funduszami kasy,
ustalanie planu finansowego,
zawieranie i finansowanie umów o udzielenie świadczeń na rzecz ubezpieczonych oraz kontrola realizacji tych umów,
tworzenie oddziałów Kasy Chorych i kierowanie ich działalnością.[1]

Regionalna Kasa Chorych zobowiązana jest przyjąć w skład członków każdą osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego zamieszkałą na obszarze jej działania, a spoza obszaru działania jej wniosek. Regionalne Kasy Chorych oraz Branżowa mają osobowość prawną. Regionalna Kasa Chorych obejmuje zasięgiem swojego działania obszar zamieszkały co najmniej przez 1 000 000 ludności. Obszar działania Kasy Chorych powinien uwzględniać granice administracyjne jednego lub kilku województw.

Utworzenie kasy branżowej nie podważa zasady wolnego wyboru kasy. Każda osoba, nawet nie związana zawodowo z branżą, dla której tworzona jest kasa, ma prawo wystąpić z wnioskiem o przyjęcie jej do tej kasy, a kasa ma obowiązek ją przyjąć kierując się kryterium przyjmowania członków kasy określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów tworzących kasę.

W momencie powstania kasy branżowej dotychczasowi członkowie kas regionalnych mogą wystąpić z wnioskiem o przyjęcie ich do kasy branżowej, informując o tym kasę regionalną, która przekazuje tej kasie informacje o ubezpieczonym.

W przypadku zniesienia kasy branżowej jej dotychczasowi członkowie automatycznie wracają do kasy regionalnej właściwej dla ich miejsca zamieszkania lub do innej wybranej przez nich kasy.

Organami kasy chorych są Rada Kasy oraz zarząd.

„Do zakresu działania rady Kasy Chorych należy w szczególności:

1) uchwalanie statusu Kasy Chorych,

2) podejmowanie decyzji o utworzeniu oddziałów kasy chorych i ustalenie obszaru ich działania,

3) powoływanie i odwoływanie dyrektora Kasy Chorych oraz na jego wniosek dwóch zastępców dyrektora, w tym zastępcy dyrektora do spraw medycznych,

4) powoływanie i odwoływanie członków komisji skarg i wniosków,

5) uchwalenie planu finansowego oraz przyjmowanie i zatwierdzanie rocznych oraz kwartalnych sprawozdań finansowych,

6) uchwalanie planu pracy oraz rozpatrywanie i przyjmowanie kwartalnych oraz rocznych sprawozdań z jego wykonania,

7) rozpatrywanie okresowych sprawozdań z działalności zarządu kasy chorych oraz komisji skarg i wniosków,

8) uchwalenie regulaminu rady i zarządu kasy chorych,

9) podejmowanie uchwał dotyczących majątku Kasy Chorych, inwestycji przekraczających upoważnienia statusowe dla zarządu oraz nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości,

10) wybór przedstawicieli do Krajowego Związku Kas Chorych,

11) inne zadania zastrzeżone w ustawie i statusie Kasy Chorych do właściwości rady”.[2]

Zarząd Kasy Chorych będąc jej ustawowym organem reprezentuje kasę chorych na zewnątrz, kieruje działalnością Kasy Chorych i decyduje we wszelkich sprawach nie zastrzeżonych do kompetencji rady.

„W myśl ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym osobom objętym systemem ubezpieczenia zdrowotnego przysługują następujące świadczenia, które mają być zapewnione przez Regionalne Kasy Chorych:

– badania i porada lekarska,

– badania diagnostyczne,

– leczenie ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalu oraz w ramach pomocy doraźnej,

– rehabilitacja lecznicza,

– świadczenie pielęgniarskie,

– opieka nad kobietą w czasie ciąży, porodu i połogu, opieka prenatalna nad płodem i opieka nad noworodkiem,

– opieka profilaktyczna,

– zaopatrzenie w leki i materiały medyczne,

– zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki techniczne,

– orzekanie o stanie zdrowia (poza orzekaniem o zdolności do prowadzenia pojazdów medycznych),

– opieka paliatywno – hospicyjna.

Świadczeniami finansowymi ze środków pacjenta są:

– świadczenia, których sposób finansowania określają odrębne przepisy, w tym świadczenie służby medycyny pracy,

– orzekania do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy, zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,

– świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych, nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe,

– świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii,

– szczepienia ochronne, inne niż zalecone do wykonania kasom chorych przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej,

– świadczenia ponadstandardowe, których wykaz określili, w drodze rozporządzenia, Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas Chorych, Naczelnej Rady Pielęgniarek, Położnych; świadczenia te ubezpieczony finansuje ze środków własnych,

– wysoko specjalistyczne procedury medyczne; wykaz; zasady i tryb udzielanych świadczeń określi Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej; świadczenia te finansowane są z budżetu państwa.

Kasy Chorych nie finansują kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Rzeczypospolitą Polską stanowią inaczej. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej może skierować ubezpieczonego do przeprowadzenia za granicą leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Koszty tych świadczeń są finansowane Z budżetu państwa.

Kasy Chorych nie finansują kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego a zakładzie pielęgnacyjno – opiekuńczym.[3]

[1] Art. 76, s. 122. komentarz.

[2] Art. 76 ustawy z dnia 6 lutego o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, s. 122.

[3] Art. 31 a, s 70.

Osoby podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu

24 listopada 2012 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

„Obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z mocy ustawy podlegają:

1) osoby objęte ubezpieczeniem społecznym: pracowników, rolników, osób prowadzących działalność gospodarczą oraz ich rodzin, osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych i ich rodzin, osób duchownych, twórców i ich rodzin, adwokatów czyli te od których dochodów opłacana jest składaka ZUS,

2) żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający służbę okresową lub nadterminową zasadniczą służbę wojskową, policjanci, funkcjonariusze Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej, Służby Więziennej, Państwowej Straży Pożarnej,

3) posłowie i senatorowie, sędziowie i prokuratorzy,

4) osoby pobierające emerytury lub renty, osoby pobierające uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie po zwolnieniu ze służby,

5) dzieci oraz uczniowie i słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty – nie pozostający na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu, studenci i uczestnicy studiów doktoranckich – nie pozostających na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu, słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, osoby pobierające stypendium sportowe po ukończenia 15 roku życia, a nie objęte ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu,

6) bezrobotni, osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne z urzędu pracy, osoby pobierające rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej,

7) kombatanci nie podlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej lub nie pobierający emerytury lub renty,

8) osoby korzystające z urlopu wychowawczego nie pozostające na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu,

9) rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, jeżeli nie są objęci obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego w przypadkach opisanych wcześniej oraz,

10) cudzoziemcy, którzy przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie karty stałego pobytu.

Osoby nie wymienione we wcześniejszych punktach, nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu i Kasy Chorych nie będą płaciły za udzielanie im usługi medyczne. Jeżeli jednak osoby te chcą uczestniczyć w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, to muszą ubezpieczyć się dobrowolnie i same opłacać składkę w wybranej przez siebie Kasie Chorych”.[1]

[1] B. Misińska, Struktura i zadania Kas Chorych. „Pierwsze ogólnopolskie szkolenie w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych”.

Rezygnacja z opieki zdrowotnej i jej przyczyny

20 października 20121 marca 2020 ~ prace ~ Dodaj komentarz

Rate this post

W badaniu realizowano rezygnacje z powodu rzeczywistych trudności finansowych (niemożności pokrycia wydatków), z tytułu obaw o konieczności poniesienia opłat (dotyczy to głównie wezwań pogotowia ratunkowego) jak i z powodu różnych udręk administracyjnych (skierowania, zaświadczenia, promesy zapłacenia). Opis zjawiska rezygnacji może służyć zarówno opisowi warunków życia gospodarstw domowych, jak i ocenie wprowadzanej reformy.

Tabela 2. Zrezygnował(a) Pan(i), mimo potrzeb, z wizyty u lekarza, ponieważ byłoby to zbyt kłopotliwe lub uciążliwe.

Często

Zdarzyło się

Nigdy

Nie dotyczy

Ogółem

4,84

28,57

36,29

30,29

Płeć

Mężczyźni

Kobiety

4,73

4,95

27,93

29,16

33,16

39,11

34,19

26,79

Wiek

do 24 lat

25-34 lata

35-44 lata

45-59 lat

60-64 lata

65 i więcej

3,99

406

4,35

6,54

5,31

4,49

18,31

25,25

31,31

32,05

35,04

30,99

29,38

37,43

37,26

34,34

39,14

42,50

48,32

33,26

27,08

20,51

22,03

Miejsce zamieszkania

Miasta ponad 500 tys.

Miasta 200-500 tys.

Miasta 100-200 tys.

Miasta 20-100 tys.

Miasta <20 tys.

Wieś

5,65

7,50

3,63

6,33

5,28

3,22

36,92

30,80

26,47

28,16

25,10

27,18

32,50

33,11

41,83

37,90

37,96

35,74

24,93

28,58

28,07

27,61

31,66

33,87

Województwo

Dolnośląskie

Kujawsko –pomorskie

Lubelskie

Lubuskie

Łódzkie

Małopolskie

Mazowieckie

Opolskie

Podkarpackie

Podlaskie

Pomorskie

Śląskie

Świętokrzyskie

Warmińsko–mazurskie

Wielkopolskie

Zachodni – pomorskie

6,72

4,22

6,39

7,10

4,02

4,78

4,69

3,94

3,90

6,60

4,92

3,91

6,42

4,31

5,34

2,05

30,23

27,10

26,93

27,05

35,27

33,05

28,16

26,04

32,72

30,61

29,06

26,48

27,44

32,43

23,48

20,67

34,67

40,80

37,96

34,67

31,07

30,31

34,58

37,40

38,18

31,72

36,69

40,78

28,47

34,99

41,52

41,05

28,38

27,89

28,73

31,18

29,64

31,86

32,57

32,62

25,20

31,07

29,33

28,83

37,67

28,26

29,67

36,24

Wykształcenie

Podstawowe i niższe

Zasadnicze zawodowe

Średnie

Wyższe

Dochód na jedną osobę

Dolny kwartyl

Środkowe 50%

Górny kwartyl

Status społeczno – zawodowy

Sektor publiczny

Sektor prywatny

Prywatni przedsiębiorcy

Rolnicy

Renciści

Emeryci

Uczniowie i studenci

Bezrobotni

Inni bierni zawodowo

4,35

3,39

5,41

8,33

28,30

27,73

28,04

32,73

39,19

35,47

34,80

34,44

28,16

33,41

31,75

24,51

4,76

4,94

4,78

6,37

4,60

5,27

3,40

5,25

5,14

4,71

2,94

3,45

28,77

28,70

28,06

30,13

28,80

26,12

25,60

35,20

29,91

18,19

24,80

27,24

32,59

36,77

39,43

34,70

33,20

30,18

36,22

44,31

40,68

25,13

30,59

43,57

33,88

29,359

27,73

28,80

33,40

38,43

34,79

15,25

24,27

51,98

41,67

25,73

Źródło: J. Czpiński. Diagnoza społeczna 2000.

Wśród badanych gospodarstw domowych aż 33,41% podało, że zrezygnowało z wizyty u lekarza, bo było to zbyt kłopotliwe lub uciążliwe (4,84 podało, że było to często, 28,57% – że zdarzyło się )

Wśród pozostałych osób albo nie zdarzyło się w ogóle, albo ten problem ich nie dotyczy. Częściej rezygnowały z powodu odczucia tych uciążliwości. Osoby w wieku 60-64 i 45-59 lat, a najbardziej osoby młode (ale one rzadziej w ogóle korzystają z opieki).

Rezygnacja z wizyty u lekarza z powodu uciążliwości i kłopotów nie musi wiązać się z fizycznym pogorszeniem stanu zdrowia z tytułu braku opieki (część rezygnacji może być związana ze zjawiskiem wcześniejszego nadużywania niektórych usług). Ale u wielu osób rezygnujących może wystąpić lęk i spadek poczucia bezpieczeństwa, a więc może pogorszyć się tzw. dobre samopoczucie psychiczne, które jest jedną z oznak zdrowia wg definicji zalecanej przez Światową Organizację Zdrowia. Osoby rezygnujące z opieki należą niewątpliwie do silnej niż inne niezadowolonych i bardziej krytycznych wobec systemu opieki wprowadzonego w następstwie reformy.

Rezygnacja z usług lekarza z powodu uciążliwości i kłopotów częściej miała miejsce u osób zamieszkałych w miastach powyżej 500 tys., a rzadziej w małych miasteczkach i wsiach. Być może było to związane z większym niż gdzie indziej korzystaniem we wcześniejszych okresach (gdy nie było np. skierowań do specjalistów), ale ważne jest tu również wpływ nagłaśniania przez media trudności w uzyskaniu porady. Samo słuchanie i czytanie o tym mogło zniechęcić do korzystania (cięć ochrony przez kłopotami).

Dochód przypadający na jedną osobę nie różnicował odpowiedzi, ale wykształcenie różnicowało (osoby z wykształceniem wyższym, policealnym i średnim rezygnowały częściej, co potwierdzałoby przypuszczenie o efekcie medialnym). Częściej rezygnowali renciści, emeryci i pracownicy sektora publicznego, ale oni i częściej niż inni korzystają z opieki.

Wśród pytanych osób podzielonych wg miejsca zamieszkania, w następujących województwach rezygnacja z powodu uciążliwości dostępu do lekarza była częstsza: łódzkie, dolnośląskie, warmińsko – mazurskie, lubelskie, lubuskie, podkarpackie.

W badaniu pytano również o to, czy ktoś z członków gospodarstwa domowego nie zrezygnował w ostatnim roku z konkretnie wskazanych rodzajów świadczeń zdrowotnych z powodu trudności finansowych.

Rezygnacja wystąpiła w następującej skali (odsetek gospodarstw, gdzie była rezygnacja):

z zakupu leków 35,64
z leczenia zębów 37,50
z wykonania protez 19,32
z usług lekarza 24,59
z badań medycznych 12,56
z rehabilitacji 10,93
z senatorium 22,41
ze szpitala 2,65

gospodarstwa wiejskie rezygnowały znacznie częściej niż inne, a w przekroju wojewódzkim najwięcej było rezygnacji w woj. Lubelskim. Inne charakterystyki gospodarstw domowych nie różnicowały istotnie wskazanych tu zachowań.

W 9,92% gospodarstw domowych wystąpiła w ciągu 1999 roku rezygnacja z leczenia z powodu obaw o dodatkowe opłaty, które trzeba by wnieść korzystając z formalnie bezpłatnego leczenia, a 8,02% wskazało na zaistniałą rezygnację z powodu obaw i trudu i udręki zdobywania jakiś dodatkowych zaświadczeń lub źródłem utrzymania jest prowadzenie działalności gospodarczej na własny rachunek. Te gospodarstwa mają lepszą sytuację finansową, radzą sobie lepiej w systemie, gdzie trzeba wiele skierowań, zaświadczeń, a ponadto już wcześniej wiele osób z tej grupy rozstało się z systemem finansowanym ze źródeł publicznych i częściej niż inni korzysta z usług opłaconych prywatnie. Rezygnacja z leczenia z powodu obaw odnośnie wnoszenia dodatkowych opłat i doświadczenia administracyjnych udręk były często w rodzinach emeryckich, rencistów, w rodzinach niepełnych i w małżeństwach z 3 i więcej dzieci, wśród mieszkających na wsi, w woj. Małopolskim, lubuskim, dolnośląskim, kujawsko – pomorskim i łódzkim. Te grupy mogą więc w silniejszym stopniu niż inne odczuwać pogorszenie swojego poczucia bezpieczeństwa w sytuacji choroby po wprowadzeniu różnych dopłat i administracyjnych procedur uzyskania prawa do świadczeń. Ale z innych odpowiedzi wynika, że w tych grupach lekarzy pierwszego kontaktu maja teraz lepszy, co może równoważyć poczucie zagrożenia.

Dla oceny warunków życia gospodarstw w związku z odczuwaniem choroby (złego samopoczucia fizycznego lub psychicznego, zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia), ważna jest informacja o rezygnacjach z wezwania karetki pogotowia.

W obawie o konieczności wniesienia opłaty za tzw. niezasadne wezwanie karetki zrezygnowało z wezwania 5,53% gospodarstw domowych. Rezygnacja była częstsza w grupach emerytów i rencistów (7,96% przy wartości wynoszącej 1,77% wśród pracujących na własny rachunek), w rodzinach niepełnych (7,11%), małżeństwach z 3 i więcej dzieci (6,55%), zamieszkałych na wsi (7,31%) i w miastach poniżej 20 tysięcy osób (6,38%). W przekroju wojewódzkim rezygnacja z wezwania pogotowia w skali większej niż w innych województwach miały miejsce w lubelskim (aż 9,16%), warmińsko – mazurskim, zachodniopomorskim i podlaskim.

W Polsce w poprzednich latach lekarze pogotowia ratunkowego często zastępowali lekarzy opieki podstawowej, a pogotowie było niekiedy nazywane przychodnią na kółkach. Taka forma opieki była znacznie droższa niż opieka sprawowana przez lekarzy opieki podstawowej. Tworzenie warunków, w których pogotowie nie będzie nadużywane jest więc uzasadnione potrzebą racjonalnego wykorzystania publicznych środków przeznaczonych na sprawowanie opieki zdrowotnej. Niestety stało się tak, że wprowadzono silne kary finansowe za niezasadne wezwanie, a jednocześnie nie poprawiono funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej w taki sposób, aby to właśnie ona zapewniała poczucie bezpieczeństwa w sytuacji nagłego zachorowania. Część rezygnacji z wezwań pogotowia mogła nie mieć żadnego związku z pogorszeniem zdrowia (np. wtedy, gdy zamiast pogotowia opieki udzielili lekarze opieki podstawowej, albo pacjent podjął samoleczenie, albo potrzeba pomocy lekarskiej przestała być odczuwana jako nagląca). Ale sama świadomość rezygnacji w obawie o wnoszenie opłaty na pewno wpływa negatywnie na poczucie bezpieczeństwa w sytuacji choroby. Mogło również zdarzyć się tak, że wśród osób, które zrezygnowały z wezwania w obawie o opłaty były i takie, które potrzebowały pilnej pomocy lekarskiej, nie wezwały karetki ale i nie otrzymały pomocy i z innych miejsc. Silne sankcje za nieuzasadnione wezwanie mogą być wprowadzone dopiero wtedy, gdy w sposób znaczący poprawi się funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej, szczególnie w godzinach popołudniowych i nocnych.