Założenia i społeczny odbiór reformy służby zdrowia z 1999 roku

5/5 - (2 votes)

Wszyscy mamy jednakowe prawo do leczenia, ale w rzeczywistości nie wszyscy potrzebujący dostaną nowe serce, nie wszyscy chorzy na raka specyfiki najnowszej generacji. Jeden umrze, drugi przeżyje, nawet, gdy na starcie – szanse mieli podobne. Przez to, że „należy” nam się wszystko, wyegzekwować nie można niczego. Solidaryzm społeczny, którym pozornie się kieruje, zakłada, że zdrowi płacą za leczenie chorych, zamożniejsi za biedniejszych, rolnicy nie płacą wcale. Zarzuca się, kto może (lub musi) – wyciąga, kto potrafi. Jeśli drogich i skutecznych leków nie starcza dla wszystkich potrzebujących, to ktoś je reglamentuje, zaś kryteria są niejasne lub nie ma ich wcale. I nie ma takich pieniędzy, które zapewnią wszystkim wszystko. Wiadomo, że leczenie będzie kosztowało coraz drożej. Czy nie lepiej zatem precyzyjnie określić minimum, które się rzeczywiście należy każdemu, niż obiecywać „według potrzeb” to, co i tak będzie dostępne dla nielicznych? Wówczas za wszystko, ponad ten standard minimalny, rzeczywiście ratujący życie, powinniśmy po prostu zapłacić sami.

Czy bylibyśmy w gorszej sytuacji niż obecnie? Nie sądzę. Nasz wybór nie polega na tym, czy za zdrowie płacić więcej, czy też nie, jego ratowanie i ochrona będzie bowiem coraz bardziej kosztowna.

Możemy natomiast wybierać, czy będziemy te coraz większe pieniądze nadal wrzucać do wspólnego worka, bez żadnej gwarancji, że gdy sami znajdziemy się w potrzebie, dostaniemy z niego tyle, ile nam „się należy”.

Czy też zgodzimy się, ze za składkę na kasy chorych należy nam się tylko precyzyjnie określone minimum, a za resztę płacimy sami. To znaczy mamy do wyboru różne systemy dodatkowych prywatnych ubezpieczeń. Unikanie tego wyboru jest milczącą zgodą na to, że jeden dostanie nawet drogie serce, a inny umrze, bo leczono go tanio i nieskutecznie. I nikt nigdy nie dowie się, dlaczego los akurat tak rozdał karty.

Opinie o różnych aspektach opieki zdrowotnej

Rate this post

Opinie o różnych aspektach opieki zdrowotnej, dostępnej w ramach kasy chorych, składają się w sumie na negatywny obraz otrzymanych świadczeń medycznych. Większość ankietowanych uważa, że organizacja opieki zdrowotnej nie działa sprawnie – leczenie wiąże się z ponoszeniem kosztów przez pacjenta, uzyskanie porady i pomocy wymaga wielu starań, a pacjenci nie są równo traktowani. Negatywne opinie przeważają także, choć w mniejszym stopniu, w przypadku uzyskiwania skierowań do specjalisty, sprawności informacji o tym, gdzie można uzyskać pomoc, dostępu do nowoczesnych metod leczenia i zabiegania przez lekarza o pacjenta.

Jeśli chodzi o równe szanse otrzymania pomocy medycznej, warunki leczenia oraz możliwości uzyskania natychmiastowej pomocy lekarskiej, odnotowujemy jedynie niewielką przewagę ocen pozytywnych – opinie negatywne w tych sprawach wyraża ponad dwie piąte ankietowanych. Natomiast większość uważa, że lekarze mają wysokie kwalifikacje, że bez trudności można dostać się do lekarza pierwszego kontaktu, a ponad połowa – że pacjenci traktowani są z życzliwością i troską. Jednak blisko dwie piąte respondentów jest przeciwnego zdania, gdy chodzi o życzliwość i troskę, z jaką traktowani są pacjenci, a ponad jedna piąta nie zgadza się ze stwierdzeniem, że łatwo jest dostać się do lekarza pierwszego kontaktu.

Ogólnie rzecz biorąc, opinie ankietowanych o różnych aspektach funkcjonowania służby zdrowia są jednak obecnie nieco lepsze niż na początku tego roku. We wszystkich kwestiach, o które pytaliśmy także wcześniej, odpowiedzi respondentów częściej niż uprzednio potwierdzają właściwe funkcjonowanie opieki zdrowotnej – także w tych, w których nadal utrzymuje się znaczna przewaga opinii negatywnych. W wielu sprawach, np. sprawnej organizacji, bezpłatność leczenia, informacji czy natychmiastowej pomocy lekarskiej, obecne dane są zbliżone do oceny i opinii z sondaży przeprowadzanych w latach poprzedzających reformę. W pozytywnych przypadkach jednak (np. równości szans czy warunków leczenia) tak wielu pozytywnych opinii nie odnotowaliśmy nigdy wcześniej.

Tabela 6.

Czy zgadza się Pan(i) czy   też nie zgadza z następującymi opiniami dotyczącymi porad i świadczeń   medycznych, jakie otrzymuje się obecnie w ramach kasy chorych? Czy, Pana(i)   zdaniem, można powiedzieć, że:

Tak

Nie

Trudno powiedzieć

w procentach

Organizacja opieki   zdrowotnej działa sprawnie

28

61

11

Leczenie jest w   zasadzie bezpłatne

35

60

5

Uzyskanie porady i   pomocy nie wymaga wielu zachodu, starań ze strony pacjenta

35

55

10

Wszyscy pacjenci są   równo traktowani, zależnie jedynie od ich stanu zdrowia

35

54

11

Lekarze bez problemu   dają skierowania do specjalisty, jeśli pacjent tego potrzebuje

42

47

11

Jest sprawna   informacja o tym, gdzie można uzyskać poradę czy pomoc

42

47

11

Pacjent korzysta z   nowoczesnych metod leczenia

37

47

16

Lekarze zabiegają o   pacjenta

41

46

12

Każdy ma takie same   szanse otrzymania pomocy medycznej

49

45

6

Warunki leczenia są   dobre

48

43

9

Zawsze można liczyć   na natychmiastową pomoc lekarską, nawet w nocy

46

41

13

Pacjenci są   traktowani z życzliwością i troską

54

37

9

Do lekarza   pierwszego kontaktu można się dostać bez trudności

74

22

4

Lekarze mają wysokie   kwalifikacje

67

14

18

W tabeli zsumowano odpowiedzi pozytywne „zdecydowanie tak” i „raczej tak” oraz negatywne „raczej nie” i „zdecydowanie nie”.

Źródło: W. Dereszczyński; Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotnej

Jednocześnie należy pamiętać o wyjątkowo krytycznym nastawieniu do opieki zdrowotnej, jakie dominowało w styczniu tego roku, o czym świadczą ówczesne odpowiedzi na pytania o ogólną ocenę funkcjonowania publicznej służby zdrowia, omówione wcześniej. Trudno ocenić, czy obecnie mamy do czynienia z istotną zmianą nastawienia wobec reformy (na bardziej pozytywne) czy też może jedynie z przywyknięciem do nowych zasad uzyskiwania świadczeń i związanych z tym trudności już jako coś normalnego, oceny ogólne bowiem są nadal przeważnie negatywne.

Tabela 7.

Czy zgadza się Pan(i) z następującymi opiniami dotyczącymi (państwowej   służby zdrowia) porad i świadczeń medycznych, jakie otrzymuje się obecnie w   ramach kasy chorych? Czy, Pana(i) zdaniem, można powiedzieć, że (służba   zdrowia):

TAK

NIE

III ’98

X ‘00

III ’98

X ‘00

w procentach

(sprawnie   funkcjonuje) organizacja opieki zdrowotnej działa sprawnie

38

28

57

61

(zapewnia bezpłatne   leczenie) leczenie jest w zasadzie bezpłatne

46

35

48

60

Uzyskanie porady nie   wymaga wiele zachodu, starań ze strony pacjenta

—-

35

—-

55

Wszyscy pacjenci są   równo traktowani, zależnie jedynie od ich stanu zdrowia

—-

35

—-

54

Lekarze bez problemu   dają skierowania do specjalisty, jeśli pacjent tego potrzebuje

—-

42

—-

47

Jest sprawna   informacja o tym, gdzie można uzyskać poradę czy pomoc

—-

42

—-

47

(wykorzystuje   nowoczesne metody leczenia) pacjent korzysta z nowoczesnych metod leczenia

48

37

36

47

Lekarze zabiegają o   pacjenta

—-

41

—-

46

Każdy ma takie same   szanse otrzymania pomocy medycznej

41

49

53

45

(zapewnia dobre   warunki leczenia) warunki leczenia są dobre

32

48

56

43

(można otrzymać   szybką pomoc medyczną) zawsze można liczyć na natychmiastową pomoc lekarską,   nawet w nocy

—-

46

—-

41

Pacjenci są   traktowani z życzliwością i troską

41

54

45

37

Do lekarza   pierwszego kontaktu można się dostać bez trudności

—-

74

—-

22

(zatrudnia lekarzy o   wysokich kwalifikacjach) lekarze mają wysokie kwalifikacje

65

67

22

14

W tabeli zsumowano odsetki odpowiedzi pozytywnych „zdecydowanie tak” i „raczej tak” oraz negatywnych „raczej nie „ i „zdecydowanie nie”. Pominięto „trudno powiedzieć”.

Źródło: W. Dereszczyński; Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotne

Opinie o poszczególnych aspektach funkcjonowania opieki zdrowotnej i oceny skutków reformy są ze sobą skorelowane. Badani, którzy uważają, że po reformie opieka zdrowotna funkcjonuje gorzej, częściej mają negatywne zdanie o wymienionych w ankiecie sprawach. Jeszcze silniej opinie te powiązane są z ogólną oceną obecnego funkcjonowania publicznej służby zdrowia w Polsce, nieco słabiej natomiast z poczuciem poinformowania. Przekonanie, że jest się słabo poinformowanym, częściej współwystępuje z opiniami negatywnymi. Oczywiście poszczególne opinie są także ze sobą skorelowane (pozytywnie).

Warto odnotować, że kontakt respondentów z placówkami medycznymi w ramach ubezpieczenia w ciągu sześciu miesięcy poprzedzających sondaż sprzyja częstszym deklaracjom, że do lekarza pierwszego kontaktu można się dostać bez trudności, lekarze bez problemu dają skierowanie do specjalisty oraz zabiegają o pacjenta, leczenie jest w zasadzie bezpłatne, informacja o tym, gdzie można uzyskać poradę i pomoc, jest sprawna oraz, że wszyscy pacjenci są równo traktowani.

Wpływ takich czynników, jak wykształcenie, miejsce zamieszkania i warunki materialne gospodarstwa domowego jest niewielki, dotyczy nielicznych spraw. Dla przykładu – poziom wykształcenia najbardziej różnicuje opinie o bezpłatności leczenia: respondenci mniej wykształceni częściej sądzą, że leczenie jest w zasadzie bezpłatne. Z kolei mieszkańcy największych miast rzadziej niż inni uważają, że do lekarza pierwszego kontaktu można dostać się bez trudności. Nieco częstszy jest wpływ poglądów politycznych: podobnie jak w innych kwestiach orientacja prawicowa sprzyja opiniom pozytywnym, a lewicowa – negatywnym.

Wydatki na ochronę zdrowia

Rate this post

Wydatki na ochronę zdrowia finansowane z budżetu państwa, po wyeliminowaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne dla osób nie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, które zaliczono do wydatków socjalnych przedstawia poniższe zestawienie:

Tabela nr 6: Wydatki na ochronę zdrowia w latach 1998 i 1999 w tys zł.

Wyszczególnienie

1998

1999

Ochrona zdrowia,
z tego:

20.919.49

5.257.492

– wydatki bieżące

18.887.67

4.232.341

– wydatki majątkowe

2.031.819

1.025.151

Źródło: Ustawa budżetowa z 1998 i 1999 r., dane statystyczne GUS.

Z powyższego wynika, że wydatki finansowe z budżetu państwa związane z ochroną zdrowia wyniosły 5.716.762 tys. zł, w tym dotacja dla kas chorych na rozpoczęcie działalności 1.844.725 tys. zł oraz na zakup i adaptacje siedzib 142.000 tys. zł. Wydatki na ochronę zdrowia w porównaniu do 1998 r. stanowią 27,3% w związku z przejęciem większości zadań do finansowania przez kasy chorych.

Należy więc w tym miejscu pokazać całość nakładów na ochronę zdrowia w 1999r. i porównać je z nakładami poniesionymi w 1998 r. Nakłady na ochronę zdrowia w 1999 r. według źródeł przedstawiały się następująco:

Tabela nr 7 :Zestawienie wydatków na ochronę zdrowia w 1999 roku w tys zł.

Wyszczególnienie

1999

Wydatki w   dziale ochrona zdrowia

5.716.762

Składki na ubezpieczenie   zdrowotne dla osób nie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym płacone przez   budżet państwa

595.883

Składki   na ubezpieczenie zdrowotne płacone przez KRUS (z dotacji z budżetu państwa)

1.197.179

Składki   na ubezpieczenie zdrowotne wpłacone przez ubezpieczonych

17.013.002

Umorzona   pożyczka udzielona kasom chorych

847.367

Razem

25.370.193

Źródło: Ustawa budżetowa z 1999 r., dane statystyczne GUS.

Z powyższego wynika, że wydatki związane z ochroną zdrowia były w 1999 r. wyższe niż w 1998r. o 4.450.695 tys. zł, co stanowi wzrost o 21,3%, a realnie o 13%.

Udział budżetu państwa w finansowaniu ochrony zdrowia, bez udzielonej, pożyczki w 1999 r. wyniósł 29,6%.

Tryb uzyskania świadczeń medycznych

5/5 - (1 vote)

Szczegółowe zasady obowiązujące przy korzystaniu ze świadczeń stomatologicznych. Ubezpieczonemu przysługują podstawowe świadczenia lekarza stomatologa oraz podstawowe materiały stomatologiczne określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia a finansowane przez Kasę.

Dzieci do lat 18, kobiety w ciąży oraz inwalidzi wojenni i wojskowi uzyskują te świadczenia oraz materiały bez udziału własnego ubezpieczonego w kosztach. Udział własny ubezpieczonego nie może przekraczać 50% kosztów otrzymanego świadczenia wraz z materiałami.

Inne świadczenia z zakresu stomatologii niż określone w rozporządzeniu jako świadczenia podstawowe są traktowane jako ponadstandardowe i mogą być pokrywane ze środków własnych pacjenta.

W przypadku świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym analityki medycznej, świadczenia uzyskuje się bezpłatnie lub za zryczałtowaną opłatą.

Zaopatrzenie w leki i materiały medyczne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego właściwie na takich samych zasadach jak obecnie. Leki podstawowe, leki uzupełniające i leki recepturowe są wydawane ubezpieczonym na podstawie recepty w aptekach:

a)     po wniesieniu opłaty ryczałtowej – za leki podstawowe i recepturowe,

b)    za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% ceny leku – za leki uzupełniające.

Osobom chorującym na choroby zakaźne i psychiczne oraz upośledzonymi umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki, preparaty diagnostyczne oraz sprzęt jednorazowego użytku mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatę ryczałtową lub częściową odpłatnością. Bezpłatnie leki i materiały medyczne wydaje się przyjętym do szpitali oraz inwalidom wojennym i wojskowym zgodnie z odpowiednią ustawą.

Prawa ubezpieczonego.

Ubezpieczony ma prawo do:

1)    uzyskania świadczeń medycznych finansowanych przez kasę,

2)    wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego oraz spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony. Znika w ten sposób racjonalizacja usług medycznych,

3)    wyboru lekarza specjalisty spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, wyboru szpitala oraz innych świadczeniodawców związanych umową z Kasą Chorych,

4)    wyboru Kasy Chorych, w której chce się ubezpieczyć,

5)    pokrycia przez Kasę Chorych, której ubezpieczony jest członkiem, wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, udzielanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z Kasą Chorych – do wysokości kosztów w takich świadczeń w danej Kasie Chorych,

6)    do żądania przeprowadzenia kontroli jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych.[1]

Każdy ubezpieczony ma prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego. Lekarz ten będzie lekarzem pierwszego kontaktu, który będzie opiekował się daną osobą i jej rodziną, do czasu dopóki ubezpieczony nie zdecyduje się go zmienić. W każdej chwili można zmienić lekarza rodzinnego, lecz jeśli się to zrobi przed upływem 6 miesięcy od daty ostatniego wyboru, płaci się opłatę dla kasy w wysokości 2,5% przeciętnego wynagrodzenia.

Lekarz ten bądź sam udziela świadczeń medycznych, bądź kieruje do specjalisty lub szpitala. Kierując do specjalisty lekarz zobowiązany jest udostępnić listę lekarzy specjalistów, którzy mają podpisane umowy z Kasą Chorych, a pacjent ma prawo wybrać, do kogo pójdzie się leczyć. Podobnie przy kierowaniu do szpitala to pacjent na podstawie listy decyduje, do którego szpitala świadczącego usługi na tym samym poziomie referencyjnym zdecyduje się pójść. Poziom referencyjny to wynik podziału szpitali w zależności od zakresu i rodzaju udzielanych przez nich świadczeń. Jeżeli ubezpieczony wybierze inny szpital, np. na wyższym poziomie obciąża się go wynikającą stąd różnicą kosztów. Tak więc ubezpieczony, dysponując wiedzą z którymi zakładami czy lekarzami Kasa podpisała umowy, może wybrać dowolny zakład lub lekarza i tam się leczyć niezależnie od tego, czy jest to podmiot publiczny czy prywatny.


 

[1] Reforma opieki zdrowotnej, Kraków 1998, s. 215.

Skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

Rate this post

Generalną zasadą jest, iż świadczenia zdrowotne udzielane przez inne osoby niż lekarz podstawowej opieki medycznej (rodzinnej) są udzielane ubezpieczonym tylko na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego czyli takiego, który ma podpisaną umowę z Kasą.

Koszty udzielonych bez skierowania, jeżeli to skierowanie było wymagane, opłaca ubezpieczony. Od tej zasady są następujące wyjątki skierowania nie wymagającego świadczenia:

a)     ginekologa i położnika, stomatologa, dermatologa i wenerologa, lecznictwa odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych oraz od tytoniu, dla osób zakażonych wirusem HIV, dla osób chorych na gruźlicę, dla kombatantów w zakresie chorób wojennych i obozowych.

b)    Ponadto świadczenia związane z wypadkiem, zatruciem, urazem, stanem zagrożenia życia lub porodem udzielane są bez skierowania i koszty takich świadczeń są pokrywane przez Kasę, nawet jeśli były udzielane w zakładzie, który nie miał podpisanej umowy z Kasą Chorych.

W przypadku wyjazdu ubezpieczonego z terenu działania swojej Kasy, może on udać się po świadczenia medyczne do dowolnego podmiotu, który ma podpisaną umowę z jakąkolwiek kasą regionalną. Sam nie płaci w tym zakładzie za usługę, to kasy same rozliczają się pomiędzy sobą.

Dostawcami świadczeń dla osób ubezpieczonych są głównie publiczne zakłady opieki zdrowotnej, wobec których funkcje nadzoru właścicielskiego pełnią samorządy terytorialne, ministerstwa zdrowia, obrony i administracji oraz instytuty badawczo – rozwojowe. Zakłady te otrzymały drogą umów z kasami chorych około 94% wszystkich środków będących w dyspozycji kas (pozostałe 6% to należności w umowach z indywidualnymi praktykami i niepublicznymi zakładami). Z uwagi na sposób ustalania zakresu świadczeń w umowach, niektóre instytucje zdrowotne są jednocześnie dostawcami świadczeń i nabywającymi je u innych za środki z umowy. Niegdzie nie określono w sposób jawny sposobu doboru przez kasy podmiotów ani sposobu ustalania limitów i stawek w umowach.

Dla ustalenia należności w umowach głównymi jednostkami kalkulacyjnymi są: hospitalizowany na określonym oddziale, osobodzień w zakładach dla przewlekle chorych i w lecznictwie uzdrowiskowym, porada w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, osoba wpisana na listę lekarza pierwszego kontaktu, uczeń objęty opieką medycyny szkolnej, niekiedy specjalistyczne badania diagnostyczne, zabieg rehabilitacyjny, procedura medyczna (głównie w stomatologii), środki ortopedyczne. W większości umów ustalono limity świadczeń, głównie na podstawie wykonania planów rzeczowych w 1996 i 1997 r., bez ustalenia warunków renegocjacji.

Stawki kalkulacyjne, niesłusznie nazywane ceną, ustalono jako średnie arytmetyczne, na podstawie skorygowanych o wskaźnik inflacji informacji o kosztach opieki w latach 1996 i 1997; dla szpitali o różnych poziomach referencyjnych, ustalonych administracyjnie przez ministra zdrowia, stawki zróżnicowano, ale bez uwzględnienia żadnych danych o rzeczywiście realizowanych procedurach, nawet tam, gdzie takie dane od lat były gromadzone. W toku rokowań dokonywano niekiedy korekty średnich stawek, ale bez czytelnych i jawnych zasad. W stawkach na osobę objętą opieką oraz w stawkach porad uwzględniono często środki na diagnostykę, ale ustalenie zakresów jest wysoce niezadowalające. Stawki nie uwzględniły w sposób właściwy odpisów amortyzacyjnych (w poprzednich latach nie naliczano ich), kosztów krwi i preparatów krwiopochodnych wcześniej inaczej finansowanych, niekiedy kosztów ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, odpisów na fundusze socjalne, prawie wszędzie środków na pokrycie należnych zobowiązań płacowych w dawnych jednostkach budżetowych (tzw. 13 pensja), choć rozporządzenie Rady Ministrów do tego zobowiązywało i zakłady powinny być poinformowane, że w stawce są zawarte środki na „13”.

Funkcje nadzoru pełni Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Ma kontrolować legalność umów i legalność działania kas, a także m. in. Celowość gospodarki finansowej kas. Interpretuje się to jako prawo do kontroli wszelkich decyzji w systemie, w tym decyzji o postępowaniu medycznym. Realizacja takich funkcji wymaga stworzenia ogromnego organu administracji państwowej. Wiara w skuteczność ochrony interesów ubezpieczonych poprzez rozbudowę aparatu zewnętrznej administracji kontroli, w tym również nad medycznymi aspektami działalności świadczeniodawców, jest wielką ułudą.

Od 2002 roku funkcje powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych mogą realizować firmy prywatne ubezpieczenia za zgodą Urzędu Nadzoru.