Aktywność fizyczna a dieta w populacji osób starszych

Wzmożona aktywność ruchowa u osób starszych wiąże się nieodłącznie z prawidłową dietą. Wraz z wiekiem dochodzi bowiem do sukcesywnego ograniczania podstawowej prze­miany materii (RMR – resting metabolic rate). Większa ak­tywność fizyczna to większe zapotrzebowanie energetycz­ne, co zapewnia lepsze jakościowo i ilościowo zaspokoje­nie zapotrzebowania na podstawowe składniki pokarmowe. Zahamowanie związanego z wiekiem RMR oraz ochrona beztłuszczowej masy ciała (LBM – lean body mass) powin­ny polegać na zwiększeniu „przepływu energii” (energy flux) [3, 34].

Istnieje niewiele doniesień na temat diety u ludzi starszych aktywnych fizycznie. Wraz ze starzeniem się organizmu do­chodzi do zmian w metabolizmie, polegających – ogólnie rzecz biorąc – na przewadze procesów katabolicznych nad anabolicznymi. Poddanie ludzi starszych treningowi, którego jednym z efektów ma być zwiększenie siły i masy mięśnio­wej, powinno wiązać się także z odpowiednim postępowa­niem dietetycznym. Porównano wpływ diety bogatej w mięso (i zarazem tłuszcze) i diety bezmięsnej (wegetariańskiej) sto­sowanej w czasie 12 tygodni w dwóch grupach starszych mężczyzn regularnie uczestniczących w treningu siłowym. Wprawdzie obie grupy osiągnęły porównywalne efekty w tre­ningu, ale wystąpiły wyraźne różnice w budowie ciała. U kon­sumentów mięsa stwierdzono przyrost beztłuszczowej masy mięśniowej średnio o 1,7 kg, podczas gdy u wegetarian na­stąpiło jej zmniejszenie o około 0,8 kg. Ponadto pierwsza grupa odniosła korzyść w postaci ubytku tkanki tłuszczowej średnio o 1,3 kg, natomiast w drugiej grupie odnotowano nawet jej przyrost o około 0,1 kg. Poza zwiększeniem masy mięśniowej związanym z dostarczeniem odpowiedniej ilości białka budulcowego, kolejną przyczyną opisanych różnic może być wpływ diety mięsnej na zwiększenie we krwi stę­żenia „budującego mięśnie” testosteronu [7].

Przez lata sądzono, że zwiększenie masy mięśniowej jest ściśle związane z dostarczaniem odpowiedniej ilości białek strukturalnych. Nowe podejście, wypracowane na podstawie badań, którymi objęto ludzi młodszych uprawiających sport, podważa znaczenie samej diety białkowej jako podstawowego warunku pozwalającego osiągnąć zwiększenie masy mięśnio­wej. Obecnie w procesie budowy tkanki mięśniowej uwzględ­nia się także rolę węglowodanów, pobudzających wydziela­nie przez trzustkę anabolicznego hormonu – insuliny, który wzmaga syntezę białka w mięśniach szkieletowych. Także radykalna dieta niskotłuszczowa według Coyle i wsp. przy­czynia się do niekorzystnych zmian metabolizmu mięśni szkie­letowych podczas wysiłku – ograniczenia procesów lipolizy i oksydacji kwasów tłuszczowych, czego wynikiem jest zaha­mowanie wytwarzania energii [5, 9, 28].

Ze względu na różnice w aktywności poszczególnych hor­monów oraz w przebiegu procesów inwolucji starczej nie można wymienionych wyników badań bezkrytycznie odno­sić do populacji ludzi starszych. Natomiast wniosek, który można na tej podstawie wyciągnąć, dotyczy konieczności sto­sowania przez szczególnie aktywnych fizycznie starszych ludzi zróżnicowanej diety, zapewniającej pokrycie zapotrze­bowania energetycznego oraz dostarczającej odpowiednie ilości elementów budujących tkanki organizmu [11].

Aktywność fizyczna w prewencji chorób sercowo-naczyniowych u osób starszych

niowych można zauważyć także wpływ podjętej w podeszłym wieku aktywności fizycznej na zmniejszenie zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe oraz ograniczenie ich nega­tywnych skutków w postaci zmniejszenia związanej z nimi śmiertelności. Wyniki największych, najbardziej znanych i najczęściej cytowanych długoterminowych badań epidemio­logicznych, takich jak badania Framingham, Harvard Alumni Study czy Nurses Health Study I MRFIT, wskazują na ko­rzystne efekty regularnej aktywności fizycznej w prewencji choroby wieńcowej serca i zmniejszaniu umieralności z po­wodu chorób sercowo-naczyniowych oraz umieralności ogól­nej. Okres obserwacji w badaniach tych wynosił kilkadziesiąt lat, a badane populacje liczyły nawet kilkadziesiąt tysięcy osób. Meta-analizy obejmujące te badania wskazują na zwią­zek poziomu aktywności fizycznej z redukcją umieralności ogólnej oraz zmniejszeniem ryzyka wystąpienia choroby wień­cowej. Przy czym jest to niezależne od płci badanych i ich wieku, co skłania do podejmowania walki o każdego pacjen­ta, także należącego do populacji seniorów, w celu uchro­nienia go przed zapadnięciem na choroby sercowo-naczy- niowe.

Ze względu na łączne bardzo duże skumulowane ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, dotyczy to także naj­częściej właśnie populacji seniorów, w której w krótkim sto­sunkowo czasie powodują śmiertelne zejścia. W USA 84% osób w wieku powyżej 65. r.ż. umiera z powodu choroby wień­cowej serca [14]. Częstość jej występowania w populacji osób starszych wynosi około 80/1000 mężczyzn i 90/1000 kobiet, przy czym w podgrupie najstarszej, tj. powyżej 75. r.ż., jest jeszcze większa: 217/1000 mężczyzn i 129/1000 kobiet. Na podstawie badań autopsyjnych u 50% kobiet i 70-80% męż­czyzn w podeszłym wieku stwierdzono istotne klinicznie zwę­żenia tętnic wieńcowych [6, 46].

Mając dane o korzystnym nie tylko jakościowo, ale także ilościowo wpływie systematycznej aktywności fizycznej na statystyczne wydłużenie życia lekarze nie powinni mieć żad­nych obaw przed nakłanianiem pacjentów do modyfikacji ich aktywności fizycznej [33]. Wtórna prewencja choroby wień­cowej u pacjentów w podeszłym wieku jest niezwykle ważna ze względu na pozytywny wpływ na wskaźniki zachorowal­ności i umieralności, a także na jakość życia. Nie można przy tym pominąć korzystnych implikacji skutecznej prewencji w aspekcie finansowych nakładów na opiekę zdrowotną obej­mującą starszych chorych. Kompleksowa ocena efektywno­ści poszczególnych strategii terapeutycznych w omawianej populacji, na podstawie dużych randomizowanych prób kli­nicznych, jest utrudniona na skutek niewielkiej liczby badań, a wtórna prewencja zbyt rzadko stosowana z powodu często atypowej symptomatologii choroby wieńcowej, stwarzającej u osób w wieku podeszłym trudności diagnostyczne. Prewen­cja wtórna, obejmująca modyfikację stylu życia i farmakote­rapię, jest tak samo ważna w tej grupie wiekowej pacjentów, jak i u młodszych chorych – ze względu na korzystny wpływ w odniesieniu do zachorowalności, umieralności i odczuwa­nej jakości życia [14, 46].

Częstość występowania: cukrzycy, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego zwiększa się gwałtownie z wiekiem. Wiąże się to m.in. z drastycznym ograniczeniem aktywności fizycznej, jakie obserwujemy u ludzi w podeszłym wieku. Występowanie w populacji osób starszych kilku czynników ryzyka jednocześnie powoduje ich wzajemną intensyfikację, co skutkuje bardzo dużym całkowitym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Zmniejszanie tego ryzyka przez modyfikację czynników zagrożenia w populacji senio­rów przynosi największe efekty zgodnie z zasadą, że osoby najbardziej zagrożone rozwojem chorób sercowo-naczynio- wych odnoszą największą korzyść z ich modyfikacji.

Jednym z zasadniczych czynników zagrożenia układu sercowo-naczyniowego jest nadciśnienie tętnicze, które do­tyczy ponad 2/3 pacjentów powyżej 65. roku życia. Poza częstszym występowaniem w tej grupie wiekowej nadciśnie­nia tętniczego, dodatkowo znacznie częściej odnotowuje się przypadki niewłaściwej jego kontroli. U podłoża tego proce­su leżą pojawiające się wraz z wiekiem zmiany patofizjolo­giczne, mające wpływ na nadciśnienie oraz jego leczenie. Zanik włókien elastycznych w ścianie wielkich naczyń powo­duje zwiększenie ich sztywności, co jest przyczyną całkowi­tego oporu naczyniowego i obciążenia lewej komory. Ponad­to na wysokość ciśnienia tętniczego wraz ze starzeniem się organizmu ma także wpływ postępująca dysfunkcja układu autonomicznego i zmniejszenie wrażliwości baroreceptorów tętniczych oraz mniejsza sprawność nerek. Wszystkie te pro­cesy przyczyniają się do zwiększenia częstości występowa­nia nadciśnienia tętniczego oraz jego konsekwencji w popu­lacji osób w podeszłym wieku, co potwierdzają obserwacje programu National Health and Nutrition Survey III (NHANES III), według którego u 63% osób w wieku 65-74 lat stwierdzo­no nadciśnienie tętnicze. Mimo pojawienia się niekorzystnych mechanizmów wpływających na wzrost ciśnienia tętniczego, w wielu badaniach wykazano, że także w populacjach osób w wieku podeszłym umiarkowany aerobowy trening fizyczny powoduje zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego i jest istotnym elementem niefarmakologicznego leczenia nad­ciśnienia tętniczego [31]. Efekt ten najlepiej był wyrażony u badanych o najsłabszej tolerancji wysiłku, objawiającej się wyjściowo małym szczytowym zużyciem tlenu [30].

Modyfikacja aktywności fizycznej w populacji seniorów powinna być elementem zintegrowanego postępowania nie- farmakologicznego, obejmującego ponadto redukcję masy ciała oraz odpowiednie postępowanie dietetyczne, zwłasz­cza że – co wynika z badań TONE – te działania prozdrowot­ne cechuje nawet większa skuteczność u pacjentów starszych niż u młodszych [45]. Niestety, także w tej grupie korzystny efekt hipotensyjny aktywności fizycznej zanika wkrótce po zaprzestaniu jej stosowania [44]. Poza znaczeniem dla roz­woju chorób sercowo-naczyniowych, nadciśnienie tętnicze ma olbrzymi wpływ na funkcje poznawcze oraz szybsze wystę­powanie zmian otępiennych w populacji ludzi starszych, co skutkuje utratą tak istotnej niezależności oraz zdolności do samodzielnej egzystencji [37].

Ze względu na najniższy poziom aktywności fizycznej u chorych należących do populacji seniorów bardzo często występuje w niej także najistotniejszy czynnik ryzyka rozwo­ju nadciśnienia tętniczego, jakim jest zwiększona masa cia­ła, która ma ścisły związek z zaburzeniami gospodarki lipi­dowej. Otyłość, zazwyczaj trzewna, powiązana zwykle z ze­społem metabolicznym, stanowi istotny problem w kontek­ście zagrożenia chorobą wieńcową serca. Występuje często również u ludzi w starszym wieku [43]. Nadwaga dotyczy wszystkich społeczeństw krajów wysoko uprzemysłowionych. W USA alarm z powodu epidemicznego wręcz zwiększenia liczby przypadków otyłości ogłoszono w 1994 r. na podsta­wie wyników badań NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). W czasie kolejnych 6 lat zaobserwo­wano zwiększenie częstości występowania otyłości z 22,9% do 30,5% [35]. Efektem tego była intensywna akcja zwalcza­nia i zapobiegania otyłości podjęta przez Amerykańskie To­warzystwo Kardiologiczne, do której zaangażowano media publiczne, znane osoby z „show businessu” oraz polityków. Rozwiązanie problemu nadmiernej masy ciała wymaga dwóch działań: restrykcji dietetycznych w połączeniu ze wzmożoną aktywnością ruchową.

Niestety, nadal nie ma ścisłych wytycznych dotyczących redukcji masy ciała u osób w podeszłym wieku. Związane jest to z niewielką ilością wiarygodnych danych na temat wpływu diety i aktywności ruchowej na nadwagę w tej grupie wiekowej. Zwraca się przy tym uwagę na małą rolę samych ćwiczeń fizycznych, co prawdopodobnie jest skutkiem niskie­go poziomu treningu u starszych chorych na chorobę niedo­krwienną serca. Niemniej jednak zaleca się, by starsi pacjenci z tym schorzeniem oraz z nadwagą jako uzupełnienie odpo­wiedniej diety niskokalorycznej praktykowali częstsze i dłuż­sze spacery [27].

Docelowe stężenie lipidów, osiągane dzięki połączeniu zmian dietetycznych (Adult Treatment Panel III diet) i inter­wencji farmakologicznej, według wytycznych NCEP (Natio­nal Cholesterol Education Program) są u pacjentów starszych podobne jak u młodszych: LDL < 100 mg/dl (a nawet < 70 mg/dl u pacjentów, u których występuje bardzo duże ryzy­ko), HDL > 40 mg/dl, a przy TGL > 200 mg/dl – nie-HDL cholesterol (cholesterol minus HDL) <130 mg/dl [42].

Konieczność uzyskania przez chorych w podeszłym wie­ku wymienionych stężeń lipidów w surowicy krwi sprawia, że działania służące osiągnięciu tego celu muszą być wie­lokierunkowe. Poza farmakoterapią i działaniami dietetycz­nymi powinny one obejmować także odpowiednio stosowa­ną aktywność fizyczną. Jej skuteczność potwierdził McCon- nell i wsp., oceniając wpływ rehabilitacji kardiologicznej, pro­wadzonej u 125 kobiet i 456 mężczyzn w wieku od 40 do ponad 70 lat, na stężenie cholesterolu całkowitego i trigli- cerydów w surowicy. W analizowanych grupach nastąpiła podobna procentowa poprawa stężenia lipidów, bez wzglę­du na wiek chorych [26]. Także Lavie i wsp. zaobserwowali brak różnicy między starszymi i młodszymi pacjentami pod­danymi II fazie rehabilitacji kardiologicznej w aspekcie wpły­wu na gospodarkę lipidową. Wykazali oni istotne statystycz­nie zwiększenie stężenia HDL-cholesterolu oraz zmniejsze­nie stosunku LDL/HDL-cholesterolu, przy braku zmiany stę­żenia cholesterolu całkowitego i LDL-cholesterolu. Towa­rzyszyło temu nieistotne statystycznie zmniejszenie stęże­nia triglicerydów [22]. W kilkunastu badaniach klinicznych przeprowadzonych w Ochsner Heart and Vascular Institu- te, a dotyczących wpływu II fazy rehabilitacji kardiologicz­nej między innymi na stężenie lipidów w surowicy, wykaza­no, że największe korzyści odnieśli pacjenci w wieku powy­żej 75. roku życia [23].

W dobie uzasadnionego entuzjazmu związanego z wie­lokierunkowym dobroczynnym wpływem statyn, należy jed­nak pamiętać o innych działaniach mających na celu po­prawę parametrów gospodarki lipidowej, zwłaszcza że w populacji starszych chorych na chorobę niedokrwienną ser­ca wytrwałość w stosowaniu statyn okazuje się niezadowa­lająca – według Jackeviciusa i wsp. po sześciu miesiącach terapię przerywa większość chorych [16].

Istotnym czynnikiem ryzyka nawrotu incydentów niedo­krwiennych u chorych na rozpoznaną chorobę wieńcową, powiązanym zazwyczaj z nadmierną masą ciała, jest cukrzyca II typu. U starszych pacjentów modyfikacja stylu życia pro­wadząca do utraty masy ciała okazuje się mieć wyraźnie pozytywny wpływ na metabolizm glukozy i insuliny. U cho­rych na cukrzycę ćwiczenia fizyczne zmniejszają stężenie glikemii i insulinooporność oraz istotnie wpływają na zawar­tość i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej [18]. Zalecenia te­rapeutyczne dla starszych chorych na chorobę wieńcową i współistniejącą cukrzycę są podobne jak dla pozostałych grup wiekowych. Obejmują one, poza leczeniem farmakologicz­nym i kontrolowaną dietą, właśnie regularną aktywność ru­chową z założonym ostatecznym celem uzyskania stężenia hemoglobiny A1C < 7% i glukozy na czczo o wartościach zbliżonych do prawidłowych [39].

Znaczenie aktywności fizycznej osób starszych

Celem zintensyfikowania aktywności fizycznej w populacji jest poprawa wydolności fizycznej oraz modyfikacja fizjologicz­nych czynników ryzyka, takich jak: nadciśnienie tętnicze, oty­łość, zaburzenia gospodarki lipidowej czy cukrzyca. Wraz z wiekiem gwałtownie zwiększa się częstość występowania tych schorzeń. Ma to podobne znaczenie w przypadku prewencji pierwotnej, obejmującej działania zmierzające do zmniejsze­nia częstości występowania w populacji osób starszych cho­rób sercowo-naczyniowych, jak i w prewencji wtórnej, pole­gającej na podejmowaniu działań mających na celu zapo­bieganie zgonom, nawrotom i progresji miażdżycy leżącej u podstaw już rozpoznanej choroby układu krążenia [40].

Specyfika modyfikacji behawioralnego czynnika, jakim jest aktywność fizyczna, w populacji seniorów jest związana z przezwyciężeniem nie tylko stereotypów zachowań, ale tak­że trudności obiektywnych, wynikających z samego procesu starzenia się wpływającego na wszystkie funkcje organizmu, w tym układu ruchu i układu krążenia, od których bezpośred­nio zależy zdolność do aktywności fizycznej. Wraz z wiekiem zmniejsza się wydolność fizyczna – główny parametr dwu­kierunkowo związany z aktywnością fizyczną. Z jednej stro­ny wydolność fizyczna determinuje możliwość podejmowa­nia wysiłków fizycznych, z drugiej zaś – aktywność fizyczna wpływa na zwiększenie wydolności fizycznej.

Mimo poznania korzystnych efektów aktywności fizycznej w populacji osób starszych, w naszym kraju, niestety, nie jest to stosowana metoda pierwotnej i wtórnej prewencji choroby wieńcowej w populacji seniorów. U osób w podeszłym wie­ku, u których rozpoznano chorobę układu sercowo-naczy- niowego, dochodzi często do drastycznego zmniejszenia aktywności fizycznej. Uraz psychiczny związany z wystąpie­niem ostrego incydentu naczyniowego, sprowokowanego nie­jednokrotnie przez wysiłek, a następnie narastający lęk przed dalszym pogarszaniem się stanu zdrowia prowadzą do suk­cesywnego ograniczania aktywności fizycznej. Dodatkowym niekorzystnym czynnikiem jest bezpośrednie działanie sa­mych lekarzy, kierujących się fałszywie pojmowaną troską o stan chorego oraz przekonaniem o istotnym zagrożeniu ży­cia i zdrowa, które może być związane z „przeforsowaniem się podopiecznego”.

Zalecenia typu „oszczędzający tryb życia”, pochodzące z kart informacyjnych, niestety, także z ośrodków akademic­kich, powodują kolejną redukcję aktywności fizycznej, a z nią ograniczenie korzystnych bezpośrednich efektów aktywno­ści fizycznej oraz stopniowe nasilanie się czynników ryzyka. Problem nabiera jeszcze mocy po powrocie chorego do domu, gdzie dodatkowym elementem zmniejszającym aktywność jest nadopiekuńcza rodzina. Jest to wyzwanie, któremu nie sprostają same tylko ośrodki rehabilitacji kardiologicznej, do których – na skutek braku rozwiązań systemowych – dociera tylko znikomy odsetek starszych pacjentów. Są to zazwyczaj osoby, które są świadome, że podeszły wiek coraz rzadziej jest uważany za kryterium wykluczenia z leczenia kardiochi­rurgicznego, ze stosowania kardiologicznych procedur inwa­zyjnych, intensywnego leczenia farmakologicznego oraz re­habilitacji kardiologicznej.

Omówione problemy stawiają przed środowiskiem me­dycznym kolejne wyzwania i wymuszają konieczność pozna­nia odmienności przebiegu choroby u osób starszych oraz specyfiki powrotu tych pacjentów do pełnej sprawności ru­chowej. Nakłada to na lekarzy obowiązek zdobycia wiedzy na temat zapotrzebowania tych pacjentów na kompleksowe rozwiązywanie problemów zdrowotnych, obejmujących, poza czysto medycznymi, także elementy działań opiekuńczych, socjalnych oraz wsparcia psychologicznego [19].

Całe środowisko medyczne jest zobowiązane także do pogłębiania wiedzy o korzyściach i specyfice prowadzenia niefarmakologicznych, kardioprotekcyjnych działań, które należy stosować w grupie seniorów. Priorytetowym zada­niem dla wszystkich komórek ochrony zdrowia, mających do czynienia z tą populacja ludzi, jest dążenie do optymali­zowania, a następnie podtrzymywania stanu zdrowia przez zalecanie działań leczniczych i prewencyjnych, w tym od­powiednio natężonej aktywności fizycznej. Wszechobecny kult młodości i urody utrudnia jednak walkę ze stereotypem pojmowania starości jako czasu rozwoju chorób, nieprzy­datności społecznej oraz redukcji zdolności umysłowych i śmierci [8].

Warto jednak podkreślić, że przedłużenie aktywności i nie­zależności osób starszych pozwala innym korzystać z ich mądrości i doświadczenia zdobytego w czasie całego życia.

Aktywność fizyczna a starzenie się organizmu

Postępujące z wiekiem zmniejszenie wydolności fizycznej jest wyrazem przebiegających nieustannie procesów starzenia się organizmu. Do istotnej utraty zdolności wykonywania wysił­ków krótkotrwałych o maksymalnej intensywności u kobiet dochodzi już po 50. roku życia, natomiast u mężczyzn powy­żej 65. roku życia. U przedstawicieli obu płci obserwuje się gwałtowne zmniejszenie siły i masy mięśni. Między 20. a 30. rokiem życia mięśnie stanowią 45% masy ciała, natomiast po przekroczeniu 70. roku życia ten odsetek zmniejsza się do około 27% [48]. Siła mięśniowa 65-letniej osoby stanowi 75-85% wartości osiąganej między 20. a 30. rokiem życia. Zmniejszenie siły (około 1% na rok) w wyniku starzenia się organizmu człowieka jest związane przede wszystkim z po­stępującą atrofią mięśni oraz zmianami zachodzących w ner­wach obwodowych [3].

Poza zmianami wynikającymi z postępującej z wiekiem fizjologicznej inwolucji układu mięśniowego, także inne or­gany i układy podlegają zmianom ograniczającym ich spraw­ność i wydolność. Do zmian tego typu dochodzi także w ukła­dzie krążenia, głównie w obrębie roboczego mięśnia serco­wego, aparatu zastawkowego oraz układu bodźco-przewo- dzącego. Postępująca z wiekiem dysfunkcja mitochondriów komórek roboczego mięśnia sercowego prowadzi do ich uszkodzenia przez aktywację pozareceptorowej drogi pro­cesu apoptozy. W rezultacie następuje utrata włókien mię­śniowych, zwiększenie zawartości tkanki łącznej oraz prze­rost komórek mięśniowych. Także w układzie bodźcoprze- wodzącym serca obserwuje się zmiany upośledzające jego sprawność. Starcza przebudowa węzła zatokowo-przedsion- kowego sprzyja rozluźnieniu gęstości komórek P i powoduje zwiększenie w węźle zawartości tkanki łącznej. Skutkiem tego procesu jest utrata zdolności narzucania impulsów elektrycz­nych. Dodatkowo pojawiające się wraz z wiekiem zmiany w mięśniu sercowym sprzyjają częstszemu występowaniu szyb­kich arytmii nadkomorowych, upośledzających funkcję serca [47]. Czynność serca jako pompy ulega pogorszeniu także w wyniku zmian w układzie zastawkowym. Typowym obrazem „starego serca” jest zwyrodnienie i zwapnienie struktur za­stawkowych, co wynika nie tylko, jak dotychczas sądzono, z biernego procesu wysycania aparatu zastawkowego złoga­mi wapnia, ale u części populacji jest związane z aktywnym procesem kalcyfikacji [29].

Na opisane inwolucyjne zmiany starcze nakładają się jesz­cze procesy chorobowe. W praktyce niemal u wszystkich osób w podeszłym wieku współistnieje miażdżyca i występują inne schorzenia obciążające lewą komorę serca, które dodatko­wo nasilają proces postępującej dysfunkcji mięśnia serco­wego. Obecność rozwijającej się na podłożu miażdżycy cho­roby niedokrwiennej serca prowadzi także do postępującej martwicy niedokrwiennej, a rozwój stanów zapalnych powo­duje śmierć komórki wywoływaną czynnikami zapalnymi [15]. Zastępowanie czynnej tkanki mięśniowej tkanką łączną w wyniku różnych procesów przynosi w konsekwencji istotne zwiększenie częstości występowania u ludzi starszych nie­wydolności serca – skurczowej i rozkurczowej.

Zdolność do wykonywania wysiłków fizycznych u ludzi w każdym wieku jest determinowana przez takie czynniki, jak wydolność tlenowa organizmu oraz siła i sprawność mięśni szkieletowych. Do niezależnego funkcjonowania organizmu człowieka konieczne jest pewne minimum wydolności tleno­wej organizmu, które oscyluje w przedziale 13-14 ml/kg/min maksymalnego pochłaniania tlenu (VO2maks.). Regularnie prowadzony trening fizyczny zwiększa wydolność fizyczną i spowalnia zmniejszanie VO2maks. o około 10-20 lat u aktyw­nych fizycznie, w porównaniu z osobami prowadzącymi sie­dzący tryb życia. Ponadto nawet nieznaczne zwiększenie VO2maks. o 3-4 ml/kg/min może wydłużyć okres fizycznej sprawności i niezależności o 6-7 lat [38].

Drugą determinantą warunkującą u osób starszych spraw­ność fizyczną, a przez to niezależność funkcjonalną, jest siła mięśniowa. Stosowanie treningu oporowego może zwiększyć siłę mięśni u osób starszych o 25-100% na skutek procesu hipertrofii i zwiększonej aktywności jednostek ruchowych mięśni, z sugerowanym udziałem podobnego do insuliny czynnika wzrostu I (IGF-I) [1, 12, 21].

Wymienione procesy leżą u podstaw obserwacji klinicz­nych wskazujących na to, że mimo słabszej sprawności wyj­ściowej starsi pacjenci osiągają porównywalny lub większy przyrost sprawności w porównaniu z młodszymi pacjentami. Standaryzowany trening fizyczny polepsza zarówno spraw­ność ruchową, jak i ogranicza uboczne skutki związane z podejmowaniem wysiłku fizycznego, zwiększając bezpieczeń­stwo jego stosowania przez ludzi starszych [17, 24].

Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej ludzi starszych

Regularna aktywność fizyczna jest nieodzownym elementem działań profilaktycznych u chorych w każdym wieku, także podeszłym. Podważa to dominujące do niedawna twierdze­nie, że jest ona przeciwwskazana u chorych powyżej 80.-85. roku życia. Ranga problemu spowodowała, że głos w tej spra­wie zabrała renomowana instytucja, taka jak Światowa Or­ganizacja Zdrowia (WHO) [41].

Zadaniem lekarza oraz pozostałego personelu medycz­nego jest nie tylko zapewnienie pacjentom, zwłaszcza star­szym, bezpiecznych warunków do uprawiania treningu fizycz­nego, ale także promowanie codziennej aktywności rucho­wej. Szczególnie skuteczne są indywidualne rozmowy z pa­cjentem, mające na celu nie tylko przedstawienie możliwości i oczekiwanych korzyści wynikających z regularnej aktywno­ści fizycznej, ale także rozpoznanie współistniejących scho­rzeń oraz socjoekonomicznych i środowiskowych barier utrud­niających realizację programu nadzorowanej rehabilitacji i samodzielnej aktywności. Lekarz powinien być także pomoc­ny w wyznaczaniu kolejnych poziomów intensywności ćwi­czeń, we wzmacnianiu u pacjenta pozytywnej motywacji i wiary we własne możliwości, w pokonywaniu lęku przed dys­komfortem, bólem i niemożnością, a także w pozyskiwaniu wsparcia rodziny i przyjaciół [32].

W przypadku chorych w starszym wieku mamy do czy­nienia z dużym zindywidualizowaniem procesu aktywizacji ruchowej. Zależy on bowiem od wielu czynników: stanu zdro­wia, występowania schorzeń współistniejących oraz wyjścio­wej sprawności fizycznej. Przed zakwalifikowaniem osoby w podeszłym wieku do programu rehabilitacji kardiologicznej niezbędne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu i ba­dania fizykalnego w celu określenia: czynników ryzyka wy­stąpienia choroby wieńcowej, reakcji na wysiłek oraz ograni­czeń w wykonywaniu ćwiczeń fizycznych. Są pewne stany chorobowe stanowiące przeciwwskazania do wykonywania ćwiczeń aerobowych i treningu oporowego, takie jak: świeży zawał mięśnia sercowego, dławica niestabilna, blok przed- sionkowo-komorowy III stopnia, ostra zastoinowa niewydol­ność serca, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze i choroby metaboliczne. Do przeciwwskazań względnych zalicza się kardiomiopatie, zastawkowe wady serca i złożone komoro­we zaburzenia rytmu. Jednak nawet pacjenci z wymieniony­mi schorzeniami mogą być poddani ćwiczeniom na odpowied­nim bezpiecznym poziomie, tuż po włączeniu właściwego leczenia [36].

Po rozpoznaniu choroby wieńcowej serca lekarz prowa­dzący jest zobowiązany nie tylko zapoznać pacjenta z czyn­nikami ryzyka i przedstawić mu długoterminową strategię ograniczania ich wpływu, ale także zalecić przystąpienie do programu rehabilitacji kardiologicznej. Ćwiczenia w trakcie rehabilitacji muszą być planowane indywidualnie, zwłaszcza u chorych po 75. roku życia. Jest to związane z większym stopniem niepełnosprawności nie tylko z przyczyn kardiolo­gicznych, ale także z powodu zmniejszenia masy mięśnio­wej oraz częstszego występowania chorób przewlekłych. Niebagatelne znaczenie w planowaniu ćwiczeń ruchowych mają także czynniki psychospołeczne, takie jak: lęk, depre­sja, postępująca izolacja społeczna oraz brak tradycji upra­wiania aktywności fizycznej w podeszłym wieku.

Program rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów w po­deszłym wieku powinien obejmować trzy komponenty: ćwi­czenia aerobowe, trening siłowy oraz ćwiczenia rozwijające giętkość ciała i poczucie równowagi. Ćwiczenia aerobowe (wytrzymałościowe) powinny być wykonywane przynajmniej dwa razy w tygodniu i trwać, nie wliczając rozgrzewki, nie mniej niż 20 min. Docelowa intensywność treningu powinna wynosić 40-60% rezerwy częstości skurczów serca. Typowa sesja powinna zaczynać się 10-minutową „rozgrzewką” i koń­czyć tak samo długim okresem relaksującym, ze szczegól­nym uwzględnieniem ćwiczeń rozluźniających i rozciągają­cych. Zasadnicza część sesji powinna składać się z ćwiczeń aerobowych (marsz na bieżni ruchomej, jazda na ergome- trze rowerowym). Kolejnym elementem treningu są ćwicze­nia siłowe – oporowe wykonywane dwa razy w tygodniu po 20 min. Powinny obejmować zestaw kilku ćwiczeń angażują­cych wszystkie najważniejsze grupy mięśni. Ćwiczenia do­brane indywidualnie powinny składać się z serii 10-15 po­wtórzeń. W pozostałe dni chory powinien wykonywać ćwi­czenia gimnastyczne w pozycji siedzącej, częściowo stoją­cej, z możliwością podparcia (drabinki, poręcz, krzesło). Ze względu na zwiększone ryzyko urazu niezalecanymi w star­szym wieku ćwiczeniami są: jazda na rowerze w terenie oraz sporty dynamiczne, zwłaszcza kontaktowe gry zespołowe [2, 10, 20, 32].


  1. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and phy- sical activity for older adults. Sci. Sports Exerc., 1998, 30,992-1008.
  2. Astrand P., Rodahl K.: Textbook of work physiology. McGraw-Hill Book Co., 1986.
  3. Bień B.: Stan zdrowia i sprawność ludzi starszych. W: Synak B. (red.): Polska starość. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 2002.
  4. Biolo G., Declan Fleming R.Y., Wolfe R.R.: Physiologic hyperinsulinemia stimulates protein synthesis and enhances transport of selected amino- acids in human skeletal muscle. Clin. Invest., 1995, 95, 811-819.
  5. Bulpitt C.J.: Secondary prevention of coronary heart disease in the elder- ly.Heart, 2005, 91, 396-400.
  6. Campell W.W. i wsp.: Effects of an omnivorous diet compared with a lactoovovegetarian diet in body composition and skeletal muscle in older men. J. Clin. Nutr., 1999, 70 (6), 1032-1039.
  7. Chojnacka-Szawłowska G., Szawłowski K.: Rehabilitacja (Postępowanie rehabilitacyjne u osób w wieku podeszłym). Medyczna Agencja Wydaw­niczo- Informacyjna, Warszawa 1994, s. 178.
  8. Coyle E.F., Jeukendrup A.E., Oseto M.C., Hodgkinson B.J., Zderic T.W.: A chronic low fat diet alters intramuscular substrates and reduced lipoly- sis and fat oxidation during exercise. J. Physiol., 2001, 280, E391- 398.
  9. Evans W.J. Exercise training guidelines for the elderly. Sci. Sports Exerc., 1999, 31, 12-17.
  10. Fiatarone M.A., O’Neill E.F., Doyle N. i wsp.: Exercise training and nutri- tional supplementation for physical frailty in very elderly people. Engl. J. Med., 1994, 330, 1769-1775.
  11. Frontera W.R., Meredith C.N., O’Reilly K.P. i wsp.: Strength conditioning in older men: skeletal muscle hypertrophy and improved function. Appl. Physiol., 1988, 64, 1038-1044.
  12. Główny Urząd Statystyczny: Seniorzy w polskim społeczeństwie. GUS, Warszawa 1999.
  13. Hanna I.R., Wenger N.K.: Secondary prevention of coronary heart dise­ase in elderly patients. Fam. Physicians, 2005, 71, 2289-2296.
  14. Hattori K., Tanaka M., Sugiyama T. i wsp.: Age-dependent increase in deleted mitochondrial DNA in human heart: possible contributory factor to presbycardia. Heart J., 1991, 121, 1735-1742.
  15. Jackevicius C.A., Mamdani M., Tu J.V.: Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes.JAMA, 2002, 288, 462-467.
  16. Kalka D., Bolanowski J., Bak A. i wsp.: Outcomes of cardiac rehabilita- tion in the elderly.Circulation 2005, 111, 294.
  17. Kirwan J.P., Kohrt W.M., Wojta D.M. i wsp.: Endurance exercise training reduces glucose-stimulated insuline levels in 60-to 70-year old men and women. Gerontol., 1993, 48, M84-90.
  18. Kocemba J.: Kardiologia geriatryczna. W: Grodzicki T., Gryglewski B., Dubiel J. (red.): Kardiologia u osób w wieku podeszłym. Medical Press, Gdańsk 2003.
  19. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna. Stanowisko Komisji ds. Opra­cowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej PTK. Folia Cardiologi- ca, 2004, 11, suppl. A, A40.
  20. Kostek M.C., Delmonico M.J., Reichel J.B. i wsp.: Muscle strength re- sponse to strength training is influenced by insulin-like growth factor 1 genotype in older adults. Appl. Physiol., 2005, 98, 2147-2154.
  21. Lavie C.J., Milani R.V., Cassidy M.M. i wsp.: Benefits of Cardiac Rehabi- litation and Exercise Training in Older Persons. J. Geriatr. Cardiol., 1995, 4 (4), 42-48.
  22. Lavie C.J., Milani R.V.: Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training programs in elderly coronary patients. J. Geriatr. Cardiol., 2001, 10 (6), 323-327.
  23. Lavie C.J., Milani R.V.: Effects of cardiac rehabilitation and exercise tra­ining programs in patients > or = 75 years of age. J. Cardiol., 1996, 78, 675-677.
  24. Laurie N.: Healthy People 2010: Setting the nation’s public health agen­da. Med., 2000, 75, 12-13.
  25. McConnell T.R., Laubach C.A. 3rd, Szmedra L.: Age and Gender Related Trends in Body Composition, Lipids and Exercise Capacity During Car­diac Rehabilitation. J. Geriatr. Cardiol., 1997, 6 (4), 37-45.
  26. Mertens D.J., Kavanagh T., Campbell R.B.: Exercise without dietary re- striction as a means to long-term fat loss in the obese cardiac patients. Sports Med. Phys. Fitness, 1998, 38, 310-316.
  27. Mitchell J.B., Pizza F.X., Paquet A. i wsp.: Influence of carbohydrates status on immune response before and after endurance exercise. Appl. Physiol., 1998, 84, 1917-1925.
  28. Mohler E., Gannon F., Reynolds C. i wsp.: Bone formation and inflamma- tion in cardiac valves.Circulation, 2001, 103, 1522-1528.
  29. Motoyama M., Sunami Y., Kinoshita F. i wsp.: Blood pressure lowering effect of low intensity aerobic training in elderly hypertensive patients. Sci. Sports Exerc., 1998, 30, 818.
  30. National High Blood Pressure Education Program Working Group: Natio­nal High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Hypertension in the Elderly.Hypertension, 1994, 23, 275-285.
  31. Nied R.J., Franklin B.: Promoting and prescribing exercise for the elderly. Fam. Physician, 2002, 65, 419-428.
  32. Paffenbarger R.S., Hyde R.T., Wing A.L. i wsp.: The association of chan- ges in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mor- tality among men. Engel. J. Med., 328, 538-545, 1993.
  33. Poehlman E.T.: Regulation of energy expenditure in aging humans. Am. Geriatr. Soc., 1993, 41, 552-559.
  34. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A. i wsp.: AHA Scientific Statement. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss.Circulation, 2006, 113, 898-918.
  35. Pollock M.L., Franklin B.A., Balady G.J. i wsp.: AHA Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular dise- ase: benefits, rationale, safety, and prescription. Circulation, 2000, 101, 828-933.
  36. Seux ML. i wsp.: Correlates of cognitive status of old patients with isola- ted systolic hypertension: The Syst-Eur Vascular Dementia Project. Hypertens., 1998, 16, 963.
  37. Shephard R.J.: Physical fitness: exercise and ageing. W: Pathy M.S.J. (ed.), John Wiley and Sons Ltd, 1991, 279-294.
  38. Smith S.C. Jr., Blair S.N., Bonow R.O. i wsp.: AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardio- vascular disease: 2001 update. A statement for healthcare professionals from the Amercian Heart Association and the American College of Car- diology. Am. Coll. Cardiol., 2001, 38, 1581-1588.
  39. Swan H.J.C., Gersh B.J., Grayboys T.B., Ullyot D.J.: Evaluation and ma- nagement of risk factors for the individual patient (case management). Am. Coll. Cardiol., 1996, 27, 1030-1047.
  40. The WHO guidelines for promoting physical activity among older per- sons. Aging Phys. Activity, 1997, 5, 1-8.
  41. Third report of the National Cholesterol Education program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report.Circulation, 2002, 106, 3143-3421.
  42. Turcato E., Bosello O., Di Francesco V. i wsp.: Waist circumference and abdominal sagittal diameter as surrogates of body fat distribution in the elderly: their relation with cardiovascular risk factors. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2000, 24, 1005-1010.
  43. Vaitkevicius P.V., Ebersold C., Shah M.S. i wsp.: Effects of aerobic exer- cise training in community-based subjects aged 80 and older: a pilot stu- dy. Am. Geriatr. Soc., 2002, 50, 2009.
  44. Whelton P.K., Appel L.J., Espeland M.A. i wsp.: Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomi- zed controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE).JAMA, 1998, 279, 1954.
  45. Williams M.A., Fleg J.L., Ades P.A. i wsp.: Secondary prevention of co­ronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > or = 75 years of age): an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention.Circulation, 2002, 105, 1735-1743.
  46. Wolf P., Abbott R., Kannel W.: Atrial fibrillation as independent risk factor for stroke.The Framingham Study. Stroke, 1991, 22, 983-992.
  47. Żołądź J.: Wydolność fizyczna człowieka. W: Górski J. (red.): Fizjologicz­ne podstawy wysiłku fizycznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War­szawa 2002, s. 472.