Aktywność fizyczna w prewencji chorób sercowo-naczyniowych u osób starszych

niowych można zauważyć także wpływ podjętej w podeszłym wieku aktywności fizycznej na zmniejszenie zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe oraz ograniczenie ich nega­tywnych skutków w postaci zmniejszenia związanej z nimi śmiertelności. Wyniki największych, najbardziej znanych i najczęściej cytowanych długoterminowych badań epidemio­logicznych, takich jak badania Framingham, Harvard Alumni Study czy Nurses Health Study I MRFIT, wskazują na ko­rzystne efekty regularnej aktywności fizycznej w prewencji choroby wieńcowej serca i zmniejszaniu umieralności z po­wodu chorób sercowo-naczyniowych oraz umieralności ogól­nej. Okres obserwacji w badaniach tych wynosił kilkadziesiąt lat, a badane populacje liczyły nawet kilkadziesiąt tysięcy osób. Meta-analizy obejmujące te badania wskazują na zwią­zek poziomu aktywności fizycznej z redukcją umieralności ogólnej oraz zmniejszeniem ryzyka wystąpienia choroby wień­cowej. Przy czym jest to niezależne od płci badanych i ich wieku, co skłania do podejmowania walki o każdego pacjen­ta, także należącego do populacji seniorów, w celu uchro­nienia go przed zapadnięciem na choroby sercowo-naczy- niowe.

Ze względu na łączne bardzo duże skumulowane ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, dotyczy to także naj­częściej właśnie populacji seniorów, w której w krótkim sto­sunkowo czasie powodują śmiertelne zejścia. W USA 84% osób w wieku powyżej 65. r.ż. umiera z powodu choroby wień­cowej serca [14]. Częstość jej występowania w populacji osób starszych wynosi około 80/1000 mężczyzn i 90/1000 kobiet, przy czym w podgrupie najstarszej, tj. powyżej 75. r.ż., jest jeszcze większa: 217/1000 mężczyzn i 129/1000 kobiet. Na podstawie badań autopsyjnych u 50% kobiet i 70-80% męż­czyzn w podeszłym wieku stwierdzono istotne klinicznie zwę­żenia tętnic wieńcowych [6, 46].

Mając dane o korzystnym nie tylko jakościowo, ale także ilościowo wpływie systematycznej aktywności fizycznej na statystyczne wydłużenie życia lekarze nie powinni mieć żad­nych obaw przed nakłanianiem pacjentów do modyfikacji ich aktywności fizycznej [33]. Wtórna prewencja choroby wień­cowej u pacjentów w podeszłym wieku jest niezwykle ważna ze względu na pozytywny wpływ na wskaźniki zachorowal­ności i umieralności, a także na jakość życia. Nie można przy tym pominąć korzystnych implikacji skutecznej prewencji w aspekcie finansowych nakładów na opiekę zdrowotną obej­mującą starszych chorych. Kompleksowa ocena efektywno­ści poszczególnych strategii terapeutycznych w omawianej populacji, na podstawie dużych randomizowanych prób kli­nicznych, jest utrudniona na skutek niewielkiej liczby badań, a wtórna prewencja zbyt rzadko stosowana z powodu często atypowej symptomatologii choroby wieńcowej, stwarzającej u osób w wieku podeszłym trudności diagnostyczne. Prewen­cja wtórna, obejmująca modyfikację stylu życia i farmakote­rapię, jest tak samo ważna w tej grupie wiekowej pacjentów, jak i u młodszych chorych – ze względu na korzystny wpływ w odniesieniu do zachorowalności, umieralności i odczuwa­nej jakości życia [14, 46].

Częstość występowania: cukrzycy, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego zwiększa się gwałtownie z wiekiem. Wiąże się to m.in. z drastycznym ograniczeniem aktywności fizycznej, jakie obserwujemy u ludzi w podeszłym wieku. Występowanie w populacji osób starszych kilku czynników ryzyka jednocześnie powoduje ich wzajemną intensyfikację, co skutkuje bardzo dużym całkowitym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Zmniejszanie tego ryzyka przez modyfikację czynników zagrożenia w populacji senio­rów przynosi największe efekty zgodnie z zasadą, że osoby najbardziej zagrożone rozwojem chorób sercowo-naczynio- wych odnoszą największą korzyść z ich modyfikacji.

Jednym z zasadniczych czynników zagrożenia układu sercowo-naczyniowego jest nadciśnienie tętnicze, które do­tyczy ponad 2/3 pacjentów powyżej 65. roku życia. Poza częstszym występowaniem w tej grupie wiekowej nadciśnie­nia tętniczego, dodatkowo znacznie częściej odnotowuje się przypadki niewłaściwej jego kontroli. U podłoża tego proce­su leżą pojawiające się wraz z wiekiem zmiany patofizjolo­giczne, mające wpływ na nadciśnienie oraz jego leczenie. Zanik włókien elastycznych w ścianie wielkich naczyń powo­duje zwiększenie ich sztywności, co jest przyczyną całkowi­tego oporu naczyniowego i obciążenia lewej komory. Ponad­to na wysokość ciśnienia tętniczego wraz ze starzeniem się organizmu ma także wpływ postępująca dysfunkcja układu autonomicznego i zmniejszenie wrażliwości baroreceptorów tętniczych oraz mniejsza sprawność nerek. Wszystkie te pro­cesy przyczyniają się do zwiększenia częstości występowa­nia nadciśnienia tętniczego oraz jego konsekwencji w popu­lacji osób w podeszłym wieku, co potwierdzają obserwacje programu National Health and Nutrition Survey III (NHANES III), według którego u 63% osób w wieku 65-74 lat stwierdzo­no nadciśnienie tętnicze. Mimo pojawienia się niekorzystnych mechanizmów wpływających na wzrost ciśnienia tętniczego, w wielu badaniach wykazano, że także w populacjach osób w wieku podeszłym umiarkowany aerobowy trening fizyczny powoduje zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego i jest istotnym elementem niefarmakologicznego leczenia nad­ciśnienia tętniczego [31]. Efekt ten najlepiej był wyrażony u badanych o najsłabszej tolerancji wysiłku, objawiającej się wyjściowo małym szczytowym zużyciem tlenu [30].

Modyfikacja aktywności fizycznej w populacji seniorów powinna być elementem zintegrowanego postępowania nie- farmakologicznego, obejmującego ponadto redukcję masy ciała oraz odpowiednie postępowanie dietetyczne, zwłasz­cza że – co wynika z badań TONE – te działania prozdrowot­ne cechuje nawet większa skuteczność u pacjentów starszych niż u młodszych [45]. Niestety, także w tej grupie korzystny efekt hipotensyjny aktywności fizycznej zanika wkrótce po zaprzestaniu jej stosowania [44]. Poza znaczeniem dla roz­woju chorób sercowo-naczyniowych, nadciśnienie tętnicze ma olbrzymi wpływ na funkcje poznawcze oraz szybsze wystę­powanie zmian otępiennych w populacji ludzi starszych, co skutkuje utratą tak istotnej niezależności oraz zdolności do samodzielnej egzystencji [37].

Ze względu na najniższy poziom aktywności fizycznej u chorych należących do populacji seniorów bardzo często występuje w niej także najistotniejszy czynnik ryzyka rozwo­ju nadciśnienia tętniczego, jakim jest zwiększona masa cia­ła, która ma ścisły związek z zaburzeniami gospodarki lipi­dowej. Otyłość, zazwyczaj trzewna, powiązana zwykle z ze­społem metabolicznym, stanowi istotny problem w kontek­ście zagrożenia chorobą wieńcową serca. Występuje często również u ludzi w starszym wieku [43]. Nadwaga dotyczy wszystkich społeczeństw krajów wysoko uprzemysłowionych. W USA alarm z powodu epidemicznego wręcz zwiększenia liczby przypadków otyłości ogłoszono w 1994 r. na podsta­wie wyników badań NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). W czasie kolejnych 6 lat zaobserwo­wano zwiększenie częstości występowania otyłości z 22,9% do 30,5% [35]. Efektem tego była intensywna akcja zwalcza­nia i zapobiegania otyłości podjęta przez Amerykańskie To­warzystwo Kardiologiczne, do której zaangażowano media publiczne, znane osoby z „show businessu” oraz polityków. Rozwiązanie problemu nadmiernej masy ciała wymaga dwóch działań: restrykcji dietetycznych w połączeniu ze wzmożoną aktywnością ruchową.

Niestety, nadal nie ma ścisłych wytycznych dotyczących redukcji masy ciała u osób w podeszłym wieku. Związane jest to z niewielką ilością wiarygodnych danych na temat wpływu diety i aktywności ruchowej na nadwagę w tej grupie wiekowej. Zwraca się przy tym uwagę na małą rolę samych ćwiczeń fizycznych, co prawdopodobnie jest skutkiem niskie­go poziomu treningu u starszych chorych na chorobę niedo­krwienną serca. Niemniej jednak zaleca się, by starsi pacjenci z tym schorzeniem oraz z nadwagą jako uzupełnienie odpo­wiedniej diety niskokalorycznej praktykowali częstsze i dłuż­sze spacery [27].

Docelowe stężenie lipidów, osiągane dzięki połączeniu zmian dietetycznych (Adult Treatment Panel III diet) i inter­wencji farmakologicznej, według wytycznych NCEP (Natio­nal Cholesterol Education Program) są u pacjentów starszych podobne jak u młodszych: LDL < 100 mg/dl (a nawet < 70 mg/dl u pacjentów, u których występuje bardzo duże ryzy­ko), HDL > 40 mg/dl, a przy TGL > 200 mg/dl – nie-HDL cholesterol (cholesterol minus HDL) <130 mg/dl [42].

Konieczność uzyskania przez chorych w podeszłym wie­ku wymienionych stężeń lipidów w surowicy krwi sprawia, że działania służące osiągnięciu tego celu muszą być wie­lokierunkowe. Poza farmakoterapią i działaniami dietetycz­nymi powinny one obejmować także odpowiednio stosowa­ną aktywność fizyczną. Jej skuteczność potwierdził McCon- nell i wsp., oceniając wpływ rehabilitacji kardiologicznej, pro­wadzonej u 125 kobiet i 456 mężczyzn w wieku od 40 do ponad 70 lat, na stężenie cholesterolu całkowitego i trigli- cerydów w surowicy. W analizowanych grupach nastąpiła podobna procentowa poprawa stężenia lipidów, bez wzglę­du na wiek chorych [26]. Także Lavie i wsp. zaobserwowali brak różnicy między starszymi i młodszymi pacjentami pod­danymi II fazie rehabilitacji kardiologicznej w aspekcie wpły­wu na gospodarkę lipidową. Wykazali oni istotne statystycz­nie zwiększenie stężenia HDL-cholesterolu oraz zmniejsze­nie stosunku LDL/HDL-cholesterolu, przy braku zmiany stę­żenia cholesterolu całkowitego i LDL-cholesterolu. Towa­rzyszyło temu nieistotne statystycznie zmniejszenie stęże­nia triglicerydów [22]. W kilkunastu badaniach klinicznych przeprowadzonych w Ochsner Heart and Vascular Institu- te, a dotyczących wpływu II fazy rehabilitacji kardiologicz­nej między innymi na stężenie lipidów w surowicy, wykaza­no, że największe korzyści odnieśli pacjenci w wieku powy­żej 75. roku życia [23].

W dobie uzasadnionego entuzjazmu związanego z wie­lokierunkowym dobroczynnym wpływem statyn, należy jed­nak pamiętać o innych działaniach mających na celu po­prawę parametrów gospodarki lipidowej, zwłaszcza że w populacji starszych chorych na chorobę niedokrwienną ser­ca wytrwałość w stosowaniu statyn okazuje się niezadowa­lająca – według Jackeviciusa i wsp. po sześciu miesiącach terapię przerywa większość chorych [16].

Istotnym czynnikiem ryzyka nawrotu incydentów niedo­krwiennych u chorych na rozpoznaną chorobę wieńcową, powiązanym zazwyczaj z nadmierną masą ciała, jest cukrzyca II typu. U starszych pacjentów modyfikacja stylu życia pro­wadząca do utraty masy ciała okazuje się mieć wyraźnie pozytywny wpływ na metabolizm glukozy i insuliny. U cho­rych na cukrzycę ćwiczenia fizyczne zmniejszają stężenie glikemii i insulinooporność oraz istotnie wpływają na zawar­tość i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej [18]. Zalecenia te­rapeutyczne dla starszych chorych na chorobę wieńcową i współistniejącą cukrzycę są podobne jak dla pozostałych grup wiekowych. Obejmują one, poza leczeniem farmakologicz­nym i kontrolowaną dietą, właśnie regularną aktywność ru­chową z założonym ostatecznym celem uzyskania stężenia hemoglobiny A1C < 7% i glukozy na czczo o wartościach zbliżonych do prawidłowych [39].