Tryb uzyskania świadczeń medycznych

Szczegółowe zasady obowiązujące przy korzystaniu ze świadczeń stomatologicznych. Ubezpieczonemu przysługują podstawowe świadczenia lekarza stomatologa oraz podstawowe materiały stomatologiczne określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia a finansowane przez Kasę.

Dzieci do lat 18, kobiety w ciąży oraz inwalidzi wojenni i wojskowi uzyskują te świadczenia oraz materiały bez udziału własnego ubezpieczonego w kosztach. Udział własny ubezpieczonego nie może przekraczać 50% kosztów otrzymanego świadczenia wraz z materiałami.

Inne świadczenia z zakresu stomatologii niż określone w rozporządzeniu jako świadczenia podstawowe są traktowane jako ponadstandardowe i mogą być pokrywane ze środków własnych pacjenta.

W przypadku świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym analityki medycznej, świadczenia uzyskuje się bezpłatnie lub za zryczałtowaną opłatą.

Zaopatrzenie w leki i materiały medyczne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego właściwie na takich samych zasadach jak obecnie. Leki podstawowe, leki uzupełniające i leki recepturowe są wydawane ubezpieczonym na podstawie recepty w aptekach:

a)     po wniesieniu opłaty ryczałtowej – za leki podstawowe i recepturowe,

b)    za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% ceny leku – za leki uzupełniające.

Osobom chorującym na choroby zakaźne i psychiczne oraz upośledzonymi umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki, preparaty diagnostyczne oraz sprzęt jednorazowego użytku mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatę ryczałtową lub częściową odpłatnością. Bezpłatnie leki i materiały medyczne wydaje się przyjętym do szpitali oraz inwalidom wojennym i wojskowym zgodnie z odpowiednią ustawą.

Prawa ubezpieczonego.

Ubezpieczony ma prawo do:

1)    uzyskania świadczeń medycznych finansowanych przez kasę,

2)    wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego oraz spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony. Znika w ten sposób racjonalizacja usług medycznych,

3)    wyboru lekarza specjalisty spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, wyboru szpitala oraz innych świadczeniodawców związanych umową z Kasą Chorych,

4)    wyboru Kasy Chorych, w której chce się ubezpieczyć,

5)    pokrycia przez Kasę Chorych, której ubezpieczony jest członkiem, wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, udzielanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z Kasą Chorych – do wysokości kosztów w takich świadczeń w danej Kasie Chorych,

6)    do żądania przeprowadzenia kontroli jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych.[1]

Każdy ubezpieczony ma prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego. Lekarz ten będzie lekarzem pierwszego kontaktu, który będzie opiekował się daną osobą i jej rodziną, do czasu dopóki ubezpieczony nie zdecyduje się go zmienić. W każdej chwili można zmienić lekarza rodzinnego, lecz jeśli się to zrobi przed upływem 6 miesięcy od daty ostatniego wyboru, płaci się opłatę dla kasy w wysokości 2,5% przeciętnego wynagrodzenia.

Lekarz ten bądź sam udziela świadczeń medycznych, bądź kieruje do specjalisty lub szpitala. Kierując do specjalisty lekarz zobowiązany jest udostępnić listę lekarzy specjalistów, którzy mają podpisane umowy z Kasą Chorych, a pacjent ma prawo wybrać, do kogo pójdzie się leczyć. Podobnie przy kierowaniu do szpitala to pacjent na podstawie listy decyduje, do którego szpitala świadczącego usługi na tym samym poziomie referencyjnym zdecyduje się pójść. Poziom referencyjny to wynik podziału szpitali w zależności od zakresu i rodzaju udzielanych przez nich świadczeń. Jeżeli ubezpieczony wybierze inny szpital, np. na wyższym poziomie obciąża się go wynikającą stąd różnicą kosztów. Tak więc ubezpieczony, dysponując wiedzą z którymi zakładami czy lekarzami Kasa podpisała umowy, może wybrać dowolny zakład lub lekarza i tam się leczyć niezależnie od tego, czy jest to podmiot publiczny czy prywatny.


 

[1] Reforma opieki zdrowotnej, Kraków 1998, s. 215.