Skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

Generalną zasadą jest, iż świadczenia zdrowotne udzielane przez inne osoby niż lekarz podstawowej opieki medycznej (rodzinnej) są udzielane ubezpieczonym tylko na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego czyli takiego, który ma podpisaną umowę z Kasą.

Koszty udzielonych bez skierowania, jeżeli to skierowanie było wymagane, opłaca ubezpieczony. Od tej zasady są następujące wyjątki skierowania nie wymagającego świadczenia:

a)     ginekologa i położnika, stomatologa, dermatologa i wenerologa, lecznictwa odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych oraz od tytoniu, dla osób zakażonych wirusem HIV, dla osób chorych na gruźlicę, dla kombatantów w zakresie chorób wojennych i obozowych.

b)    Ponadto świadczenia związane z wypadkiem, zatruciem, urazem, stanem zagrożenia życia lub porodem udzielane są bez skierowania i koszty takich świadczeń są pokrywane przez Kasę, nawet jeśli były udzielane w zakładzie, który nie miał podpisanej umowy z Kasą Chorych.

W przypadku wyjazdu ubezpieczonego z terenu działania swojej Kasy, może on udać się po świadczenia medyczne do dowolnego podmiotu, który ma podpisaną umowę z jakąkolwiek kasą regionalną. Sam nie płaci w tym zakładzie za usługę, to kasy same rozliczają się pomiędzy sobą.

Dostawcami świadczeń dla osób ubezpieczonych są głównie publiczne zakłady opieki zdrowotnej, wobec których funkcje nadzoru właścicielskiego pełnią samorządy terytorialne, ministerstwa zdrowia, obrony i administracji oraz instytuty badawczo – rozwojowe. Zakłady te otrzymały drogą umów z kasami chorych około 94% wszystkich środków będących w dyspozycji kas (pozostałe 6% to należności w umowach z indywidualnymi praktykami i niepublicznymi zakładami). Z uwagi na sposób ustalania zakresu świadczeń w umowach, niektóre instytucje zdrowotne są jednocześnie dostawcami świadczeń i nabywającymi je u innych za środki z umowy. Niegdzie nie określono w sposób jawny sposobu doboru przez kasy podmiotów ani sposobu ustalania limitów i stawek w umowach.

Dla ustalenia należności w umowach głównymi jednostkami kalkulacyjnymi są: hospitalizowany na określonym oddziale, osobodzień w zakładach dla przewlekle chorych i w lecznictwie uzdrowiskowym, porada w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, osoba wpisana na listę lekarza pierwszego kontaktu, uczeń objęty opieką medycyny szkolnej, niekiedy specjalistyczne badania diagnostyczne, zabieg rehabilitacyjny, procedura medyczna (głównie w stomatologii), środki ortopedyczne. W większości umów ustalono limity świadczeń, głównie na podstawie wykonania planów rzeczowych w 1996 i 1997 r., bez ustalenia warunków renegocjacji.

Stawki kalkulacyjne, niesłusznie nazywane ceną, ustalono jako średnie arytmetyczne, na podstawie skorygowanych o wskaźnik inflacji informacji o kosztach opieki w latach 1996 i 1997; dla szpitali o różnych poziomach referencyjnych, ustalonych administracyjnie przez ministra zdrowia, stawki zróżnicowano, ale bez uwzględnienia żadnych danych o rzeczywiście realizowanych procedurach, nawet tam, gdzie takie dane od lat były gromadzone. W toku rokowań dokonywano niekiedy korekty średnich stawek, ale bez czytelnych i jawnych zasad. W stawkach na osobę objętą opieką oraz w stawkach porad uwzględniono często środki na diagnostykę, ale ustalenie zakresów jest wysoce niezadowalające. Stawki nie uwzględniły w sposób właściwy odpisów amortyzacyjnych (w poprzednich latach nie naliczano ich), kosztów krwi i preparatów krwiopochodnych wcześniej inaczej finansowanych, niekiedy kosztów ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, odpisów na fundusze socjalne, prawie wszędzie środków na pokrycie należnych zobowiązań płacowych w dawnych jednostkach budżetowych (tzw. 13 pensja), choć rozporządzenie Rady Ministrów do tego zobowiązywało i zakłady powinny być poinformowane, że w stawce są zawarte środki na „13”.

Funkcje nadzoru pełni Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Ma kontrolować legalność umów i legalność działania kas, a także m. in. Celowość gospodarki finansowej kas. Interpretuje się to jako prawo do kontroli wszelkich decyzji w systemie, w tym decyzji o postępowaniu medycznym. Realizacja takich funkcji wymaga stworzenia ogromnego organu administracji państwowej. Wiara w skuteczność ochrony interesów ubezpieczonych poprzez rozbudowę aparatu zewnętrznej administracji kontroli, w tym również nad medycznymi aspektami działalności świadczeniodawców, jest wielką ułudą.

Od 2002 roku funkcje powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych mogą realizować firmy prywatne ubezpieczenia za zgodą Urzędu Nadzoru.