Kasa Chorych – funkcje, organizacja i zadania

Zadania systemu ubezpieczeń zdrowotnych realizowane są przez;

–         Regionalne Kasy Chorych,

–         Branżową Kasę Chorych,

–         Krajowy Związek Kas Chorych

Kasa Chorych jest instytucją, która reprezentuje ubezpieczonych. W celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami usług medycznych. Nie może prowadzić działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej oraz nie może prowadzić zakładów opieki zdrowotnej ani być ich właścicielem. Do jej zakresu działania należy wykonywanie wszelkich czynności z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, a w szczególności:

  1. prowadzenie ewidencji osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym,
  2. stwierdzanie i potwierdzanie prawa osoby ubezpieczonej do świadczeń,
  3. analizowanie wykonania obowiązku powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego,
  4. zarządzanie funduszami kasy,
  5. ustalanie planu finansowego,
  6. zawieranie i finansowanie umów o udzielenie świadczeń na rzecz ubezpieczonych oraz kontrola realizacji tych umów,
  7. tworzenie oddziałów Kasy Chorych i kierowanie ich działalnością.[1]

Regionalna Kasa Chorych zobowiązana jest przyjąć w skład członków każdą osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego zamieszkałą na obszarze jej działania, a spoza obszaru działania jej wniosek. Regionalne Kasy Chorych oraz Branżowa mają osobowość prawną. Regionalna Kasa Chorych obejmuje zasięgiem swojego działania obszar zamieszkały co najmniej przez 1 000 000 ludności. Obszar działania Kasy Chorych powinien uwzględniać granice administracyjne jednego lub kilku województw.

Utworzenie kasy branżowej nie podważa zasady wolnego wyboru kasy. Każda osoba, nawet nie związana zawodowo z branżą, dla której tworzona jest kasa, ma prawo wystąpić z wnioskiem o przyjęcie jej do tej kasy, a kasa ma obowiązek ją przyjąć kierując się kryterium przyjmowania członków kasy określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów tworzących kasę.

W momencie powstania kasy branżowej dotychczasowi członkowie kas regionalnych mogą wystąpić z wnioskiem o przyjęcie ich do kasy branżowej, informując o tym kasę regionalną, która przekazuje tej kasie informacje o ubezpieczonym.

W przypadku zniesienia kasy branżowej jej dotychczasowi członkowie automatycznie wracają do kasy regionalnej właściwej dla ich miejsca zamieszkania lub do innej wybranej przez nich kasy.

Organami kasy chorych są Rada Kasy oraz zarząd.

„Do zakresu działania rady Kasy Chorych należy w szczególności:

1)    uchwalanie statusu Kasy Chorych,

2)    podejmowanie decyzji o utworzeniu oddziałów kasy chorych i ustalenie obszaru ich działania,

3)    powoływanie i odwoływanie dyrektora Kasy Chorych oraz na jego wniosek dwóch zastępców dyrektora, w tym zastępcy dyrektora do spraw medycznych,

4)    powoływanie i odwoływanie członków komisji skarg i wniosków,

5)    uchwalenie planu finansowego oraz przyjmowanie i zatwierdzanie rocznych oraz kwartalnych sprawozdań finansowych,

6)    uchwalanie planu pracy oraz rozpatrywanie i przyjmowanie kwartalnych oraz rocznych sprawozdań z jego wykonania,

7)    rozpatrywanie okresowych sprawozdań z działalności zarządu kasy chorych oraz komisji skarg i wniosków,

8)    uchwalenie regulaminu rady i zarządu kasy chorych,

9)    podejmowanie uchwał dotyczących majątku Kasy Chorych, inwestycji przekraczających upoważnienia statusowe dla zarządu oraz nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości,

10)                 wybór przedstawicieli do Krajowego Związku Kas Chorych,

11)                 inne zadania zastrzeżone w ustawie i statusie Kasy Chorych do właściwości rady”.[2]

Zarząd Kasy Chorych będąc jej ustawowym organem reprezentuje kasę chorych na zewnątrz, kieruje działalnością Kasy Chorych i decyduje we wszelkich sprawach nie zastrzeżonych do kompetencji rady.

„W myśl ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym osobom objętym systemem ubezpieczenia zdrowotnego przysługują następujące świadczenia, które mają być zapewnione przez Regionalne Kasy Chorych:

–         badania i porada lekarska,

–         badania diagnostyczne,

–         leczenie ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalu oraz w ramach pomocy doraźnej,

–         rehabilitacja lecznicza,

–         świadczenie pielęgniarskie,

–         opieka nad kobietą w czasie ciąży, porodu i połogu, opieka prenatalna nad płodem i opieka nad noworodkiem,

–         opieka profilaktyczna,

–         zaopatrzenie w leki i materiały medyczne,

–         zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki techniczne,

–         orzekanie o stanie zdrowia (poza orzekaniem o zdolności do prowadzenia pojazdów medycznych),

–         opieka paliatywno – hospicyjna.

Świadczeniami finansowymi ze środków pacjenta są:

– świadczenia, których sposób finansowania  określają odrębne przepisy, w tym świadczenie służby medycyny pracy,

– orzekania do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy, zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,

–         świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych, nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe,

–         świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii,

–         szczepienia ochronne, inne niż zalecone do wykonania kasom chorych przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej,

–         świadczenia ponadstandardowe, których wykaz określili, w drodze rozporządzenia, Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas Chorych, Naczelnej Rady Pielęgniarek, Położnych; świadczenia te ubezpieczony finansuje ze środków własnych,

–         wysoko specjalistyczne procedury medyczne; wykaz; zasady i tryb udzielanych świadczeń określi Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej; świadczenia te finansowane są z budżetu państwa.

Kasy Chorych nie finansują kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Rzeczypospolitą Polską stanowią inaczej. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej może skierować ubezpieczonego do przeprowadzenia za granicą leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Koszty tych świadczeń są finansowane Z budżetu państwa.

Kasy Chorych nie finansują kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego a zakładzie pielęgnacyjno – opiekuńczym.[3]


[1]  Art. 76, s. 122. komentarz.

[2]  Art. 76 ustawy z dnia 6 lutego o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, s. 122.

[3]  Art. 31 a, s 70.