Osoby podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu

„Obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z mocy ustawy podlegają:

1)    osoby objęte ubezpieczeniem społecznym: pracowników, rolników, osób prowadzących działalność gospodarczą oraz ich rodzin, osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych i ich rodzin, osób duchownych, twórców i ich rodzin, adwokatów czyli te od których dochodów opłacana jest składaka ZUS,

2)    żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający służbę okresową lub nadterminową zasadniczą służbę wojskową, policjanci, funkcjonariusze Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej, Służby Więziennej, Państwowej Straży Pożarnej,

3)    posłowie i senatorowie, sędziowie i prokuratorzy,

4)    osoby pobierające emerytury lub renty, osoby pobierające uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie po zwolnieniu ze służby,

5)    dzieci oraz uczniowie i słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty – nie pozostający na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu, studenci i uczestnicy studiów doktoranckich – nie pozostających na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu, słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, osoby pobierające stypendium sportowe po ukończenia 15 roku życia, a nie objęte ubezpieczeniem zdrowotnym z innego tytułu,

6)    bezrobotni, osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne z urzędu pracy, osoby pobierające rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej,

7)    kombatanci nie podlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej lub nie pobierający emerytury lub renty,

8)    osoby korzystające z urlopu wychowawczego nie pozostające na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu,

9)    rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, jeżeli nie są objęci obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego w przypadkach opisanych wcześniej oraz,

10)                 cudzoziemcy, którzy przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie karty stałego pobytu.

Osoby nie wymienione we wcześniejszych punktach, nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu i Kasy Chorych nie będą płaciły za udzielanie im usługi medyczne. Jeżeli jednak osoby te chcą uczestniczyć w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, to muszą ubezpieczyć się dobrowolnie i same opłacać składkę w wybranej przez siebie Kasie Chorych”.[1]


[1]  B. Misińska, Struktura i zadania Kas Chorych. „Pierwsze ogólnopolskie szkolenie w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych”.

Zasady ubezpieczenia zdrowotnego

Ubezpieczenie zdrowotne jest oparte w szczególności na zasadach:

1)    solidarności społecznej,

2)    samorządności,

3)    samofinansowania

4)    prawa wolnego wyboru lekarza i kasy chorych,

5)    zapewnienia różnego dostępu do świadczeń,

6)    działalności Kas Chorych nie dla zysku,

7)    gospodarność i celowości działania.[1]

Solidaryzm społeczny wyraża się tym że:

1)    ubezpieczenie zdrowotne jest powszechne i obowiązkowe,

2)    wysokość składki ubezpieczenia zdrowotnego uzależniona jest od indywidualnych przychodów i stanowi ich równy dla wszystkich procent,

3)    otrzymane świadczenia uwarunkowane są wyłącznie potrzebą zdrowotną,

4)    czynniki ryzyka są rozłożone na ubezpieczonego w danej kasie chorych,

5)    różnice międzyregionalne w dochodach i wydatkach niwelowane są poprzez wyrównanie finansowe między Regionalnymi Kasami Chorych,

6)    prawo wyboru Kasy Chorych, lekarza, placówki świadczącej usługi,

7)    zapewnienie równego dostępu do świadczeń, przy zagwarantowaniu członkom rodziny ubezpieczonego nie posiadającego dochodów prawo do tego samego zakresu świadczeń oraz opłacania opieki medycznej dla niektórych grup obywateli (np. bezdomnych).


[1]  Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym „Komentarz do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu” Art. 1 as, s. 15.

Finansowanie ochrony zdrowia

W ochronie zdrowia, gdzie zasady rynku nie funkcjonują bądź podlegają znaczącym ograniczeniom problem doskonalenia źródeł i zasad finansowania jest ciągle aktualny. W zestawieniu z nieograniczonością potrzeb i dysproporcją miedzy problemem, rzadkość w ochronie zdrowia jest szczególnie uważnie analizowany. Wiąże się to z koniecznością doskonalenia źródeł i zasad finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Dlatego też podjęto próbę jego doskonalenia i wprowadzono od 1999 r. nowy system finansowania ochrony zdrowia oparty głównie o system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Mimo odejścia od finansowania ochrony zdrowia bezpośrednio z budżetu państwa to część niezbywalnych zadań państwo będzie nadal finansowało ze środków budżetowych. Są to:

  • procedury wysoko specjalistyczne np. przeszczepy narządów, korekty wad rozwojowych płodu, żywienie pozajelitowe, terapia hyberbaryczna, koronografia, koronoplastyka, radioterapia, homodializoterapia, finansowanie leczniczych środków technicznych (implanty, leki przeciwprądkowe, antyrotrowirusowe, czynniki krzepnięcia, foxoidy, cytortatyki),
  • nadzór epidemiologiczny (sanepid),
  • publiczna służba krwi ( w tym punkty krwiodawstwa),
  • zadania medycyny pracy (wojewódzki ośrodek medycyny pracy),
  • programy polityki zdrowotnej, w tym Narodowy Program Ochrony Serca, Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, Program Rozwoju Dializoterapi, Program Opieki nad Matką i Dzieckiem,
  • profilaktyczne programy zdrowotne,
  • zwalczanie alkoholizmu, zapobieganie narkomani i AIDS a także:
  • inwestycje o znaczeniu centralnym,
  • szkolnictwo medyczne,
  • leczenie za granicą,
  • współpraca międzynarodowa,
  • oraz inne nie związane bezpośrednio ze świadczeniem usług medycznych np. inspekcja sanitarna, Agencja Rozwoju Artykułów Sanitarnych,
  • stowarzyszenia ochrony zdrowia, projekty celowe,
  • wojewódzkie zespoły metodyczne opieki zdrowotnej czy zakłady rehabilitacji zawodowej inwalidów.[1]
Rysunek 1. Przepływ środków finansowych na ochronę zdrowia po reformie
Źródło: M. Latalski, Zdrowie publiczne Lublin 1999, s. 235.

Natomiast zadania inwestycyjne w ochronie zdrowia, które stanowią tzw. inwestycje centralne finansowane są z budżetu państwa, przy czym nadzór nad ich realizacją pełnią właściwe samorządy. Po roku 1999 właściwe samorządy mogą podejmować decyzje o nowych zadaniach w zależności od posiadanych środków.

Zmianę sposobu finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce określa ustawa z 6 lutego 1997 r znowelizowana 18 lipca 1998 t, tzw. ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Zakłada ona między innymi:

  • oddzielanie nabywców świadczeń zdrowotnych (Kasy Ubezpieczenia Zdrowotnego od świadczeniodawców);
  • wielkość źródeł finansowania ochrony zdrowia;
  • różnorodność pod względem własnościowym podmiotów świadczących usługi.

[1]  M. Latalski, Zdrowie publiczne Lublin 1999, s. 234.